“บัตรทอง” ไม่ล้ม แต่ วิกฤต แนะทบทวนต้นทุนบริการสุขภาพ

ตัวแทนโรงพยาบาล, คลินิกอบอุ่น เตือน ระบบสุขภาพกำลังจะวิกฤต ชี้ เงินบำรุงและเงินสำรองสุทธิทั้งระบบเหลือแค่ 4.6 หมื่นล้านบาท และมีแนวโน้มลดลง หวั่นปี 2570 ซ้ำรอยปี 2560 ที่มี รพ.จำนวนมากต้องค้างจ่ายเงินเดือนบุคลากร เร่ง สธ.- สปสช. จับมือทบทวนระบบประกันสุขภาพเพื่อจัดบริการที่เหมาะสมกับงบประมาณ

“กองทุนหลักประกันสุขภาพ หรือบัตรทอง” กำลังล้มละลายหรือไม่ กลายเป็นประเด็นร้อน ของระบบบริการสุขภาพ โดยเฉพาะปัญหาบริหารจัดการงบประมาณ ที่มีรพ. และคลินิกอบอุ่นบางบางส่วนขาดทุน และปิดให้บริการ เวที Policy  Forum  จัดเสวนา “บัตรทอง” บนทางแยกไปต่อหรือปรับเปลี่ยน  โดยมีผู้เกี่ยวข้องเข้ามาร่วมเสวนาเพื่อเสนอปัญหาและหาทางออกร่วมกัน

ผศ. นพ.สนั่น  วิสุทธิศักดิ์ชัย  รอง ผอ. รพ.ศิริราช  ผู้แทน UHosNet  กล่าวว่า  ไม่มีใครยากให้ระบบัตรทองล่มสลาย ทุกคนอยากเห็นบัตรทองไปต่อ และปรับเปลี่ยน โดยระบบบัตรทองประกอบด้วย 3 ส่วน คือ ส่วนแรก คือประชาชนผู้ใช้บริการ  ผู้ให้บริการ รพ. คลินิกชุมชน ศูนย์บริการสาธารณสุข  ส่วนสุดท้ายคือผู้บริหารจัดการ ระบบ ซึ่งทั้ง 3 ส่วน ถ้าขาดใครส่วนใดส่วนหนึ่งระบบไปต่อไม่ได้

อย่างไรก็ตามปัญหาคือ การจ่ายค่าชดเชยค่ารักษาที่มี 2 แบบ คือการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่ง สำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) จ่ายตามจริง แต่ไม่เกินเพดานที่กำหนด ภายใต้วงเงินปลายปิดผ่านระบบคะแนน ซึ่งหมายความว่า ปลายปีถ้าไม่มีงบเหลือ จะจ่ายเป็นคะแนนแทน  ทำให้หน่วยริการไม่แฮปปี้นัก

 “มันยุติธรรมไหมครับ โรงพยาบาลรัฐบาลรักษาผู้ป่วยใน แล้วไม่ได้เงินเพราะถูกหักเงินเดือนหมด ท่านคิดว่าโรงพยาบาลจะรักษาผู้ป่วยในต่อไปได้อย่างไร นี่คือปัญหาที่อยากให้ช่วยแก้ไข”

เงินสำรองลดลง ส่งสัญญาณเตือนระบบวิกฤต

ขณะที่ นพ.อนุกูล  ไทยถานันดร์  ผอ. รพ .ราชบุรี  กล่าวว่า ไม่มีใครอยากล้มระบบหลักประกันสุขภาพ แต่สถานการณ์ตอนนี้หน่วยบริการวิกฤต และได้รับผลกระทบหนัก โดยจะเห็นจาก  ตัวเลขเงินบำรุงในไตรมาส 2 เหลือ 4.6 หมื่นล้านบาท และมีแนวโน้มลดลงเรื่อย ๆ แต่ถ้าจ่ายในวิธีเดิม โดยยังมีค่าใช้จ่ายและรายรับเท่าเดิม ทำให้แนวโน้มว่าในปี2570 เราจะลำบาก  แม้ระบบจะไม่ล่มแต่จะไปลำบากเหมือนในปี 2560 เพราะเงินบำรุง รพ.ทั้งระบบเหลือแค่ 2 พันล้าน  ทำให้รพ.ไม่มีเงินเหลือที่จะจ่ายค่าตอบแทนจนต้องค้างหลายเดือน

“เรากำลังจะปล่อยให้สถานการณ์การเงิน ในปี2568   2569  และ 2570 เป็นเหมือนปี 2560 หรือไม่ ดังนั้นสิ่งที่เราออกมาพูดวันนี้คือการเตือนว่าวิกฤตกำลังจะมา แม้ว่าจะไม่ใช่วันนี้ แต่ถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงเราจะเจอวิกฤตแน่ เพราะความจริงคือเราเหลือเงินบำรุงสุทธิที่หักหนี้ละเงินทุนสำรอง ที่เป็นเงินสดเหลือไม่มากในการจ่ายค่าตอบแทน ค่าอุปกรณ์  ค่ายา ถ้าเราปล่อยไปแบบนี้อาจจะเกิดวิกฤตได้ในอนาคต”

นพ.อนุกูล   กล่าวว่า  อยากให้มีคณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติที่กำหนดอัตราค่ารักษาที่จำเป็นคำนวณต้นทุนจริง ไม่ใช่ให้ สปสช.กำหนดเอง และจะเป็นไปได้ไหม ถ้าเงินงบประมาณไม่พอ การเพิ่มสิทธิประโยชน์จะเพิ่มเฉพาะสิทธิประโยชน์ที่จำเป็น เช่นการรับยาที่บ้าน หรือ การนำเงินไปใช้ในคลินิกนวัตกรรมเพื่อลดความแออัด รพ. แต่มีผู้ใช้บริการไม่มากนำเงินมาช่วยค่าจัดการรายหัวที่ไม่พอก่อนได้หรือไม่

780  รพ.ชุมชน รายรับ ไม่สมดุลกับรายจ่าย

นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ  ประธานชมรมแพทย์ชนบท  กล่าวว่า รพ.สะบ้าย้อยที่เป็นผู้อำนวยการอยู่คือ 1 ใน 13 รพ.ที่ขาดทุน ขณะที่เสียงสะท้อน 780 แห่ง ชัดเจนว่ารายรับเงินบำรุงกับรายจ่ายไม่สมดุลเพราะมีรายจ่ายมากขึ้น เนื่องจากผู้รับบริการมากขึ้น เทคโนโลยีก้าวหน้าขึ้น เพราะความคาดหวังประชาชนสูงขึ้น  ขณะที่ค่าตอบแทนบุคลากรเพิ่มขึ้น ทำให้รายจ่ายมีมากกว่ารายรับที่ได้

 “ถ้ามาดูต้นทุนคงที่ของ รพ.จะพบว่ามีเรื่องของค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายจากบุคลากรเพิ่มขึ้น เราได้จากงบประมาณ 1,500 ล้านเพียงพอในการจ่ายค่าเบี้ยเลี้ยงแค่ 20 % อีก 80 % ต้องนำเงินค่าบำรุงมาจ่ายแทน แต่ถ้ารัฐบาลจะช่วยค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายปีละ 7,000 ล้านบาทจะทำให้ช่วยให้เราอยู่รอดได้”

อย่างไรก็ตาม นพ.สุภัทร กล่าวว่า  ปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพไม่ใช่เรื่องงบประมาณแต่เป็นเรื่องของการจัดการเชิงระบบ  ที่สปสช. ทำหน้าที่ในการบริหารจัดการเงิน แต่ไม่มีความสามารถจัดการบริหาร ทำให้กระทรวงสาธารณสุข และ สปสช.ต้องร่วมมือกัน จัดการบริการให้ดีขึ้นและลดต้นทุนที่เหมาะสม ดังนั้นเราจะต้องมีการทบทวนระบบบริการสุขภาพ และพิจารณาเรื่องงบประมาณ หากไม่เพียงพออาจต้องเพิ่มภาษี เช่น ภาษีน้ำหวาน ภาษีความเค็ม และนำเงินเข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพเพื่อดูแลประชาชน

สปสช.ต้องกำหนดราคากลางในการรักษา

ด้าน ศรินทร  สนธิศิริกฤตย์  คลินิกเวชกรรมอารีรักษ์  คลองเตย   ตัวแทนคลินิกอบอุ่น กล่าวว่า  คลินิกในต่างจังหวัด เริ่มล้มลละลาย  ส่วนคลินิก ใน กทม. มีล้มหายตายจากและปิดบริการไปแล้วจำนวนหลายแห่ง  แม้ว่า กทม.จะได้งบประมาณมากกว่าต่างจังหวัด แต่มีผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หรือ  NCD เจำนวนมากถึง 20 % และผู้ป่วยใน กทม.ส่วนใหญ่ต้องการให้ส่งตัวไปโรงเรียนแพทย์ที่มีค่าใช้สูง แม้จะมีงบประมาณในการส่งเสริมป้องกันเพิ่มขึ้น 10   % แต่ก็ไม่คุ้มค่ารักษาที่ต้องจ่ายไป

“เราไม่อยากให้ระบบมันล้ม เพราะเรารู้ว่ามันเป็นสิ่งจำเป็น จึงต้องการให้สปสช.ต้องกำหนดราคากลางในการรักษา เพราะเราเคยส่งต่อผู้ป่วยกรณีบาดเจ็บเท้า แต่โรงพยาบาลใหญ่ไป CT MRI สมอง จนต้องตามจ่ายในราคาแพง ดังนั้น ต้องสร้างความโปร่งใสในการส่งต่อ และการเชื่อมข้อมูลเพื่อไม่ให้เกิดการตรวจซ้ำซ้อนเพื่อลดค่าใช้จ่าย”

 ด้านบุญยืน   ศิริธรรม   ประธานสภาองค์กรของผู้บริโภค  กล่าวว่า คู่กรณีของกระทรวงสาธารณสุข ไม่ใช่ สปสช. และไม่มีใครอยากให้บัตรทองล้ม แต่ต้องการระบบสุขภาพที่มีมาตรฐานเดียว ไม่ใช่การให้บริการสุขภาพแตกต่างกัน ถ้าจะไปต่อได้ต้องเป็นระบบสุขภาพมาตรฐานเดียว 

“ผู้ที่มีหน้าที่ ต้องไปคุยกัน จัดการแก้ปัญหาอะไรก็ว่ากันไป สิ่งที่เราอยากจะฝากคือ ไม่ใช่คุยกันไม่ได้ แล้วมาโยนภาระใส่ประชาชน ประชาชนมีหน้าที่เสียภาษีอยู่แล้ว  จะฝากแค่เรื่องเดียวคือ จะคุยตกลงอะไรก็ว่ากันไป แต่บัตรทองต้องไปต่อและไปต่อแบบไม่โยนภาระมาให้ประชาชน”

บัตรทองไม่เจ๊ง เพราะปัญหามีไว้แก้ไข

นพ. สุวิทย์ วิบูลผลประเสริฐ  กรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข  กล่าวว่า ระบบบัตรหลักประกันสุขภาพจะล้มไม่ได้พึ่งพูดกันในวันนี้ แต่พูดมาตั้งแต่ตั้งกองทุนวันแรก โดยมีผู้เชี่ยวชาญธนาคารโลก 2 คน เข้าพบแล้วบอกให้เลิกทำบัตรทอง เพราะงบประมาณจะเพิ่มขึ้น และเศรษฐกิจจะล้ม แต่เราทำกันมานานกว่า 24 ปี ก็ยังเดินมาได้ จนวันนี้ธนาคารโลกต้องมาสารภาพ และต้องเรียนรู้จากไทยที่ทำได้สำเร็จ เพราะฝ่ายการเมืองเอาจริง ประชาชนเอาจริง และ บุคคลากรสาธารณสุขเอาจริง มีจิตวิญญาณในการรักษาผู้ป่วยจริง ๆ

“เงินสดติดลบ เงินเหลือ 4หมื่นล้านบาท ถามว่าเจ๊งมั้ย ที่ผ่านมา รพ.ก็เป็นหนี้ เราก็อยู่มาได้ มาตอนนี้ผ่านมา 24 ปีแล้ว ก็ยังอยู่ดีอยู่ ปัญหามีมั้ยต้องบอกว่ามี แต่ปัญหามีไว้แก้ no Problem no success ความสำเร็จคือความสำเร็จในการแก้ปัญหา ซึ่งเราคือนักปฏิบัติที่เรียนรู้ในการแก้ปัญหาได้ดี”

ทพ.อรรถพร  ลิ่มปัญญาเลิศ  รองเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  กล่าวว่า  ที่ผ่านมา สปสช.ได้พยายามของบประมาณเพิ่มขึ้น แต่จะเห็นว่าเราได้งบประมาณน้อยกว่าที่เราขอไป  ขณะที่สิทธิประโยชน์เพิ่มมากขึ้น หากเทียบค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพกับประเทศโออีซีดี ไทยอยู่ที่ 13 % ขณะที่ ประเทศโออีซีดี 18 %

อย่างไรก็ตามการบริหารระบบงบประมาณ เราต้องทำให้เกิดความเสมอภาคเวลามีการเบิกเงิน ต้องดูว่าการเบิกนั้นเป็นไปอย่างครบถูกต้องครบถ้วนหรือไม่ เพราะงบปลายปิด เราก็รู้กันอยู่ ถ้ามีที่ใดที่หนึ่งเบิกเงินเกินกว่าที่ให้บริการ เราต้องดึงคืน ขณะที่ในแต่ละปีที่เราทำการโอนเงิน เราจะทำตามปฏิทินเอาไว้เลย เป็นปฏิทินว่าเดือนนี้จะโอนเงินกองทุนไหน วันไหนบ้าง

“เราเห็นปัญหาตรงกันเรื่องต้นทุนที่อาจจะไม่สะท้อนกับการดำเนินการจริง ดังนั้น สปสช.จะหาหน่วยงานที่เป็นกลางจริง ๆ ไปดูต้นทุนว่าโรงพยาบาลในแต่ละระดับเป็นอย่างไร รวมถึงคลินิกด้วย ว่าต้นทุนจริง ๆ เป็นอย่างไร  ถ้ามีข้อเท็จจริงที่รอบด้านเชื่อถือได้จากคนกลาง คิดว่ารัฐบาลก็แฟร์พอ ที่จะเติมเงินเข้ามาในระบบได้”

นพ. สราวุฒิ  บุญสุข   ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข  เขตสุขภาพที่ 1  กล่าวเช่นกันว่า   ไม่มีใครต้องการให้บัตรทองไปต่อไม่ได้ เพราะว่า ไทยเป็นประเทศที่จัดการระบบสุขภาพได้ดี เพราะเราใช้เงินกับระบบสุขภาพค่อนข้างมาก แต่สิ่งที่เรากำลังพยายามจะทำคือการลดจำนวนผู้ป่วยลงโดยไปทำงานด้านการส่งเสริมป้องกันให้ประชาชนดูแลตัวเองมากขึ้น อย่างไรก็ตาม กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้มีปัญหากับ สปสช. แต่เราร่วมมือกันทำงานระบบบริการสุขภาพ แต่ถ้าการใช้เงินมันโตไปเรื่อย ๆ เราจะทำอย่างไรให้ลดต้นทุน แต่ยังคงมีคุณภาพ แล้วหาเงินมาเติม เป็นสิ่งที่ท้าทายกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเราร่วมกับ สปสช. ไม่ใช่ ต่างคนต่างทำ