ที่ปรึกษาชมรม รพ.ศูนย์-รพ.ทั่วไป ชี้ สปสช.ลืมมองภาพรวม ขยายสิทธิประโยชน์ ย้ำต้องจัดลำดับความสำคัญ งบฯ สุขภาพใหม่ ทบทวนบริหารกองทุน 2 แสนล้านทั้งระบบ ด้าน ผอ.IHRI – ประธาน คขพ. โต้ข้อกังวล งบฯ ไม่พอ เชื่อ ต้นตอปัญหาอยู่ที่ “อคติทางสังคม” เรียกร้องความโปร่งใสกระบวนการกำหนดสิทธิประโยชน์
พญ.นิตยา ภานุภาค ผู้อำนวยการบริหารสถาบันเพื่อการวิจัยและนวัตกรรมด้านเอชไอวี (IHRI) แสดงความกังวลต่อกระแสวิพากษ์วิจารณ์การบรรจุฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศในชุดสิทธิประโยชน์ของ สปสช. โดยชี้ให้เห็น ว่าการนำภาวะสุขภาพหนึ่งมาเทียบกับอีกภาวะหนึ่งเพื่อแย่งชิงงบประมาณนั้น ไม่ใช่แนวคิดที่ถูกต้องในการทำงานด้านสาธารณสุข
สิ่งที่น่ากังวลที่สุด คือ การที่บุคคลซึ่งมีอำนาจในการตัดสินใจด้านนโยบายสุขภาพ โดยเฉพาะผู้ที่มีพื้นฐานทางการแพทย์ ออกมาเปรียบเทียบภาวะสุขภาพของกลุ่มคนข้ามเพศกับโรคมะเร็ง หรือโรคไต เพื่อสื่อว่าโรคใดสำคัญกว่ากัน
“ในทางการแพทย์และสาธารณสุข ไม่มีหลักการที่จะบอกว่าภาวะสุขภาพใดสำคัญกว่าอีกภาวะหนึ่ง การใช้ตรรกะว่า ‘ตายหรือไม่ตาย’ มาเป็นเกณฑ์จัดลำดับความสำคัญ จะนำไปสู่การเปรียบเทียบที่ไม่มีที่สิ้นสุด เช่น อาจถูกต่อยอดไปสู่การบอกว่าโรคของคนอายุน้อยสำคัญกว่าโรคของคนอายุมาก เพราะมี Productivity มากกว่า ซึ่งไม่ใช่วิธีคิดที่สร้างสรรค์เลย”
พญ.นิตยา ภานุภาค
พญ.นิตยา ย้ำว่า ปัญหาของระบบสาธารณสุขไทยไม่ได้มีต้นตอจากงบประมาณเพียงอย่างเดียว แต่ยังมาจากการบริหารจัดการการเบิกจ่าย การขาดแคลนบุคลากรเฉพาะทาง และระบบบริการที่ยังไม่สามารถดึงคนเข้าสู่กระบวนการป้องกันโรคตั้งแต่ต้น
“หากเราเน้นแต่การรักษาโรคโดยไม่ลงทุนด้านการป้องกัน งบประมาณจะไม่มีวันพอ ไม่ว่าจะเป็นมะเร็ง โรคไต หรือ HIV ถ้ารอรักษาให้หมดก่อนแล้วค่อยป้องกัน โรคก็จะไม่มีวันจบสิ้น”
พญ.นิตยา ภานุภาค
พญ.นิตยา จึงเรียกร้องให้ผู้ที่ออกมาวิจารณ์ระบบ ชี้ให้เห็นด้วยว่าตนเองมีแนวทางแก้ไขอย่างไร ไม่ใช่เพียงแต่ตำหนิปลายทางของปัญหา
เรียกร้องความโปร่งใสในกระบวนการ
ประเด็นที่ พญ.นิตยา เน้นย้ำมากที่สุดคือเรื่อง ความโปร่งใส โดยชี้แจงว่าการที่ชุดสิทธิประโยชน์แต่ละอย่างจะเข้าสู่ระบบ สปสช. ได้นั้น ต้องผ่านการกลั่นกรองจากคณะอนุกรรมการหลายชุด พร้อมข้อมูลเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพที่หน่วยงานต่าง ๆ ลงทุนรวบรวมมาอย่างหนัก ทั้งตัวเลข หลักฐานงานวิจัย และเรื่องราวของผู้ได้รับผลกระทบ
“ไม่มีใครเดินเข้าไปพูดแล้ว สปสช. ก็อนุมัติทันที สำหรับภาวะสุขภาพอื่น ๆ ที่ยังไม่ได้รับการรองรับ ก็ต้องถามว่ามีข้อมูลมาพอหรือยัง หรือยังไม่ได้พยายามเก็บข้อมูลที่แข็งแรงพอ”
พญ.นิตยา ภานุภาค
พญ.นิตยา ยังเน้นว่าการออกมาด้อยค่าคนกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในสังคมนั้น “โหดร้าย” และสะท้อนว่าผู้วิจารณ์กำลังมองปัญหาเพียงด้านเดียว โดยยกตัวอย่างการทำงานด้าน HIV ที่ต้องเดินหน้าทั้งการรักษาและการป้องกันควบคู่กันมาตลอด ไม่ใช่รอให้รักษาครบทุกคนก่อนแล้วค่อยคิดเรื่องป้องกัน
ย้อนที่มาผลักดัน “ฮอร์โมนข้ามเพศ” ในสิทธิประโยชน์บัตรทอง
ขณะที่ ณชเล บุญญาภิสมภาร ประธานคณะกรรมการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาวะคนข้ามเพศ (คขพ.) ซึ่งได้รับการแต่งตั้งจากคณะกรรมการสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ก็ออกมาโต้กระแสการคำถามเรื่องความคุ้มค่าของงบประมาณ กรณีการผลักดันสิทธิฮอร์โมนเพื่อการข้ามเพศ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยเล่าย้อนการเคลื่อนไหวเรื่องนี้มีต้นกำเนิดจากสมาคมฟ้าสีรุ้งแห่งประเทศไทย, มูลนิธิสวิง และสถาบันวิจัยด้านเอดส์และ HIV (IHRI) ได้ยื่นเสนอต่อ สปสช. ให้บรรจุฮอร์โมนเพื่อการข้ามเพศและการให้คำปรึกษาเป็นสิทธิประโยชน์ในระบบ โดย สปสช. ได้มอบหมายให้โรงพยาบาลศิริราช ทำวิจัยความคุ้มค่าเพื่อประกอบการพิจารณา แต่กระบวนการยังล่าช้ามาจนถึงปัจจุบัน
ในปี 2564 ได้เริ่มโครงการ “ข้ามเพศมีสุข” ด้วยการสนับสนุนจาก สสส. มีเป้าหมายสูงสุด คือ ผลักดันให้บริการสุขภาพเพื่อการยืนยันเพศกลายเป็นสิทธิประโยชน์ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตลอด 5 ปีที่ผ่านมา โครงการได้ทำงานด้านสื่อสารสังคม จัดทำแผนยุทธศาสตร์ และประสานงานกับหน่วยงานรัฐ อาทิ สปสช. กรมอนามัย และสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ
ยืนยันงบฯ เพื่อคนข้ามเพศ ได้ผลประโยชน์กลับมามหาศาล
เมื่อถูกถามถึงข้อกังวลด้านงบประมาณของ สปสช. ที่อาจไม่เพียงพอ ณชเล ตั้งคำถามกลับว่า งบประมาณ 145 ล้านบาทสำหรับคนข้ามเพศ 200,000 คนนั้น หากหารเฉลี่ยแล้วตกคนละน้อยมาก ขณะที่ผลประโยชน์ที่ได้รับกลับมหาศาล
“ที่ผ่านมา คนข้ามเพศซื้อยาคุมกินเอง โดยไม่เคยตรวจเลือด ไม่รู้ระดับฮอร์โมน ไม่รู้ว่าไตและตับเป็นอย่างไร ซึ่งก่อให้เกิดความเสี่ยงด้านสุขภาพ และท้ายที่สุดก็กลายเป็นภาระค่าใช้จ่ายของระบบสาธารณสุขที่มากกว่าเดิม”
ณชเล บุญญาภิสมภาร
ปัญหาไม่ใช่งบฯ แต่คือ “อคติ”
ณชเล ยังมองถึงสาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้เรื่องนี้ถูกตั้งคำถามเรื่องงบประมาณ ไม่ใช่เพราะความจำเป็นทางการเงิน แต่เป็นเพราะอคติทางสังคมที่ยังมองว่าการข้ามเพศเป็นเรื่องของความสวยงาม ไม่ใช่ความจำเป็นทางสุขภาพ
“นโยบายที่เกี่ยวกับคนข้ามเพศไม่ควรถูกอธิบายโดยคนที่ไม่ใช่คนข้ามเพศ หรือไม่เคยคุยกับคนข้ามเพศเลย การที่ระบบสาธารณสุขดูแลคนข้ามเพศได้ดีขึ้น จะไม่ได้ประโยชน์เฉพาะกลุ่มคนข้ามเพศเท่านั้น แต่จะยกระดับระบบบริการสุขภาพทั้งระบบให้ครอบคลุมและเป็นมิตรกับประชากรทุกกลุ่มมากขึ้น”
ณชเล บุญญาภิสมภาร
พร้อมยังชี้ให้เห็นปัญหาการกระจุกตัวของบริการ โดยคลินิกที่ให้บริการด้านฮอร์โมนส่วนใหญ่อยู่ในกรุงเทพฯ และเมืองใหญ่เพียงไม่กี่แห่ง เช่น โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ที่หาดใหญ่, โรงพยาบาลศรีนครินทร์ที่ขอนแก่น และโรงพยาบาลสวนดอก ที่เชียงใหม่ ขณะที่คนข้ามเพศในพื้นที่ห่างไกลยังเข้าไม่ถึงบริการ
“หากฮอร์โมนกลายเป็นสิทธิ์ในระบบ บริการก็จะกระจายทั่วประเทศ มีแพทย์ที่ผ่านการพัฒนาศักยภาพมากขึ้น คนข้ามเพศกว่า 300,000 คนทั่วประเทศก็ไม่ต้องเสียค่าเดินทางมากรุงเทพฯ หรือจำใจซื้อยากินเองโดยไม่มีการดูแลทางการแพทย์อีกต่อไป”
ณชเล บุญญาภิสมภาร
หวั่น สปสช.เพิ่มสิทธิประโยชน์ จนลืมมองภาพใหญ่
ด้าน นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ที่ปรึกษาชมรมโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ให้ความเห็นกับ The Active ต่อกรณีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ฮอร์โมนเพื่อการข้ามเพศในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยชี้ให้เห็นปัญหาเชิงระบบในการบริหารกองทุน และการตั้งคำถามถึงความเหมาะสมของจังหวะเวลาในการขยายสิทธิประโยชน์
นพ.อนุกูล ระบุว่า จากการติดตามการประชุมบอร์ด สปสช. ที่ผ่านมา พบว่า ทุกครั้งที่มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ คณะกรรมการจะวิเคราะห์เฉพาะผลกระทบและค่าใช้จ่ายของรายการที่เสนอเข้ามาเท่านั้น โดยไม่มีการวิเคราะห์ภาพรวมของงบประมาณกว่า 2 แสนล้านบาท ว่าเพียงพอหรือไม่ในแต่ละหมวดหมู่
“บอร์ดมองแค่ว่าของเดิม 200,000 กว่าล้านดีอยู่แล้ว แต่ไม่เคยวิเคราะห์ว่าจริง ๆ แล้วงบฯ ที่มีเพียงพอกับทุกภารกิจหรือไม่ พอเพิ่มสิทธิประโยชน์เล็ก ๆ เข้ามา โดยไม่มองภาพใหญ่ ก็เลยเกิดปัญหาการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วย”
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์
พร้อมอ้างว่าในการประชุมบอร์ดครั้งล่าสุด ตัวแทนสำนักงบประมาณได้ออกมาพูดชัดเจนว่างบประมาณของประเทศปรับขยับได้ยากแล้ว ถึงเวลาที่ต้องทบทวนการบริหารจัดการงบทั้งระบบใหม่
ย้ำไม่ใช่เรื่องอคติ แต่เป็นจังหวะเวลา
เมื่อถูกถามถึงข้อกล่าวหาว่าผู้ที่ออกมาค้านเรื่องนี้ มีอคติต่อกลุ่มคนข้ามเพศนั้น นพ.อนุกูล ชี้แจงว่า ตนไม่เคยบอกว่าสิทธิประโยชน์เหล่านี้ไม่จำเป็น แต่เป็นเรื่องของการพิจารณาว่าสังคมควรจัดลำดับความสำคัญตรงไหนก่อน และจังหวะเวลาเหมาะสมแล้วหรือยัง
“ถ้าภาพใหญ่รันไปได้ด้วยดี มีการวิเคราะห์ต้นทุนชัดเจน จัดสรรได้เพียงพอ การเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ก็เป็นเรื่องที่ทำได้ แต่เมื่อภาพรวมยังมีปัญหา การเพิ่มรายการใหม่โดยไม่มองบริบทรอบด้าน ก็ย่อมถูกตั้งคำถาม”
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์
Low Value Care ปัญหาของทั้งสองฝ่าย
นพ.อนุกูล ยังหยิบยกประเด็น Low Value Care หรือ บริการที่คุ้มค่าน้อย ที่ สปสช. เคยใช้อธิบายสาเหตุที่โรงพยาบาลประสบปัญหาทางการเงิน โดยชี้ให้เห็นว่าเป็นการมองปัญหาเพียงด้านเดียว โดยยกตัวอย่าง กรณีการผ่าตัดไส้ติ่ง ที่มาตรฐานการรักษาในปัจจุบันกำหนดให้ต้องสั่ง CT Scan ทุกราย ซึ่งต่างจากในอดีตที่ใช้การตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียว การที่โรงพยาบาลสั่งตรวจเพิ่มขึ้นจึงไม่ใช่ความไม่มีประสิทธิภาพ แต่เป็นการปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพที่เปลี่ยนไป
“สปสช. ก็ควรถามตัวเองเช่นกันว่า งบฯ 200,000 กว่าล้านที่ใช้ไปนั้น มีการวิเคราะห์หรือไม่ว่าบริการไหนจำเป็นกว่ากัน ยกตัวอย่างค่าส่งยาถึงบ้านรายละ 50 บาท หากพิจารณาตามหลักเกณฑ์ Low Value Care แล้ว รายจ่ายลักษณะนี้ก็อาจถูกตั้งคำถามได้เช่นกัน”
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์
นพ.อนุกูล บอกอีกว่า ระบบสุขภาพในปัจจุบันจำเป็นต้องมีการจัดลำดับความสำคัญอย่างจริงจัง โดยเรียกร้องให้ผู้บริหารกองทุนทบทวนการจัดสรรงบให้เหมาะสม ขณะเดียวกันก็มองว่าประชาชนส่วนใหญ่เข้าใจสถานการณ์ดี บางส่วนถึงกับยินดีร่วมจ่ายมากกว่า 30 บาท หากทราบว่าบริการที่ต้องการนั้นอยู่นอกเหนือความจำเป็นพื้นฐาน
เมื่อถูกถามว่า ฮอร์โมนเพื่อการข้ามเพศ ถือเป็นการรักษาทางการแพทย์หรือไม่ นพ.อนุกูล ย้ำว่า ปัจจุบันแนวคิดทางการแพทย์ไม่ได้จำกัดอยู่เพียงการรักษาโรคที่คุกคามชีวิตหรือความเจ็บป่วยทางกายเท่านั้น แต่ขยายไปสู่การดูแลคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตของผู้ป่วยด้วย
“ทางการแพทย์ทุกวันนี้คิดไปไกลกว่าเรื่องโรคที่ใกล้เสียชีวิตหรือเจ็บป่วยรุนแรงแล้ว รวมถึงเรื่องความต้องการด้านเพศสภาพของบุคคล ซึ่งอาจไม่สอดคล้องกับเพศกำเนิดของตนเอง”
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์
“ฮอร์โมน”…กึ่งกลางการรักษา-ดูแลคุณภาพชีวิต
นพ.อนุกูล ยังอธิบายอีกว่า การใช้ฮอร์โมนเพื่อการข้ามเพศมีลักษณะอยู่กึ่งกลางระหว่างการรักษากับการดูแลคุณภาพชีวิต โดยไม่อาจจัดอยู่ในกลุ่มการทำเพื่อความงาม (Cosmetic) ได้โดยตรง แม้จะมีบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงรูปลักษณ์ภายนอก
“มันคล้ายจะไปทางคอสเมติก แต่ก็ยังไม่ถึงขนาดนั้น เพราะมีผลกระทบต่อสภาพจิตใจ การเข้าสังคม และคุณภาพชีวิตของผู้รับบริการ คนที่รู้สึกว่าเพศสภาพของตนไม่ตรงกับอัตลักษณ์ที่ต้องการ ย่อมได้รับผลกระทบทางจิตใจได้”
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์
อย่างไรก็ตาม นพ.อนุกูล ก็เห็นว่า ประเด็นสำคัญไม่ใช่การตัดสินว่าสิทธิดังกล่าวเป็นการรักษาหรือไม่ แต่เป็นการพิจารณาระดับความจำเป็นเมื่อเปรียบเทียบกับบริการสุขภาพอื่น ๆ ภายใต้ข้อจำกัดของงบประมาณ
“ผมไม่ได้บอกว่าไม่จำเป็น แต่คำถามคือจำเป็นมากน้อยแค่ไหน เมื่อเทียบกับความจำเป็นด้านอื่นของระบบสุขภาพ ในสถานการณ์ที่ทรัพยากรมีจำกัด เราจึงต้องกลับมาพิจารณาเรื่องการจัดลำดับความสำคัญของการใช้จ่ายงบประมาณร่วมกัน”
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์
