ยัน ‘ร่วมจ่าย’ เป็นประเด็นถกเถียงมานานกว่า 20 ปี ชี้ สิทธิประโยชน์พื้นฐาน ต้องครอบคลุมการรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพที่เป็นปัจจุบัน มาพร้อมงบประมาณที่เพียงพอ เพื่อไม่ให้คุณภาพการรักษาลดลง ปล่อยประชาชนเสียโอกาสเข้าถึงเทคโนโลยีที่จำเป็น ย้ำ หากจำเป็นต้องร่วมจ่าย ต้องไม่กระทบคนจน
วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ให้สัมภาษณ์ The Active ถึงข้อถกเถียงเรื่อง “ร่วมจ่าย” ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยย้ำว่าเป็นเพียงการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า ขณะที่ปัญหาหลักของระบบ คือ การจัดสรรงบประมาณที่ไม่สอดคล้องกับต้นทุนการรักษา พร้อมย้ำว่า หากรัฐต้องการให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ รัฐบาลจำเป็นต้องจัดสรรงบประมาณให้เพียงพอ
วิโรจน์ บอกว่า ประเด็นการร่วมจ่ายไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่ถูกหยิบยกขึ้นมาพูดทุกครั้งที่โรงพยาบาลเผชิญปัญหาทางการเงิน โดยในช่วงกว่า 20 ปีที่ผ่านมา วงการแพทย์มักเสนอทางออกอยู่ 2 แนวทาง คือ การเพิ่มแหล่งรายได้ให้กองทุน เช่น ภาษีบาป และการให้ผู้ป่วยร่วมจ่ายค่ารักษาบางส่วน
โดยมองว่าทั้ง 2 แนวทางไม่ได้แก้ปัญหาเชิงโครงสร้าง เพราะตราบที่รัฐบาลยังเป็นผู้กำหนดวงเงินงบประมาณสุดท้าย ถึงแม้ว่าจะมีรายได้เพิ่มจากภาษีบาปหรือจากการร่วมจ่าย รัฐบาลก็ยังเลือกได้ว่าจะจัดสรรงบรวมให้โครงการหลักประกันสุขภาพเท่าใด ถ้าหากยอดรวมที่โรงพยาบาลได้รับยังต่ำกว่าที่ควรจะเป็นมาก โรงพยาบาลก็จะยังคงประสบปัญหาเหมือนเดิม
ย้ำปัญหาที่แท้จริง คือ งบฯ ไม่พอ
นักวิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร ระบุอีกว่า หลักการสำคัญของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็คือ “การเงินไม่ควรเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการที่จำเป็นของทุกคน” ดังนั้น หากมีเป้าหมายที่ให้ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน งบฯ ที่จัดสรรให้ก็ต้องเพียงพอสำหรับการจัดบริการเหล่านั้น ซึ่งอาจจะต้องมากกว่างบที่เพียงพอแค่ให้โรงพยาบาลอยู่รอด
โดยตลอดกว่า 20 ปีที่ผ่านมา งบประมาณด้านหลักประกันสุขภาพถูกตั้งไว้ต่ำเกินไปตั้งแต่แรก หรือเพิ่มไม่ทันต้นทุนที่สูงขึ้น ทั้งเงินเฟ้อ ค่าจ้างบุคลากร และเทคโนโลยีทางการแพทย์ หรือในบางกรณีงบฯ กลับลดลงเสียด้วยซ้ำ เช่น งบฯ ต่อค่าน้ำหนักความรุนแรงของโรคสำหรับผู้ป่วยในข้ามเขต ซึ่งในปีแรก ๆ เคยตั้งไว้ที่ 10,000 บาทต่อแต้ม (ค่าน้ำหนัก RW ที่ปรับด้วยจำนวนวันนอนโรงพยาบาล) กลับลดลงเหลือ 8,350 และบางปีเฉลี่ยจ่ายจริงในอัตราที่ต่ำกว่านั้นอีก เนื่องจากงบฯ ปลายปิดที่เหลือไม่พอที่จะจ่ายตามอัตราที่กำหนดไว้ ส่งผลให้โรงพยาบาลหลายแห่งต้องบริหารภายใต้งบประมาณที่ตึงตัวกว่าที่คาดการณ์เอาไว้ตอนต้นปีงบประมาณ
พร้อมตั้งข้อสังเกตว่าแม้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จะเสนอของบฯ เพิ่มขึ้นทุกปี แต่ในทางปฏิบัติงบประมาณก็มักถูกปรับลดก่อนเข้าสู่การจัดสรร ทำให้โรงพยาบาลได้รับงบต่ำกว่าที่ควรจะเป็น
มอง “ร่วมจ่าย” ทางออกระยะสั้น
วิโรจน์ บอกด้วยว่า การผลักดันให้ผู้ป่วยร่วมจ่ายเกิดขึ้นเพราะโรงพยาบาลต้องการรายได้เพิ่มเพื่อประคองการให้บริการ แต่หากมองในภาพรวม การร่วมจ่ายเป็นเพียงการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า ไม่ใช่การแก้ปัญหาเชิงระบบ
“วันนี้เรากำลังถกกันเรื่องร่วมจ่าย แต่กำลังละเลยปัญหาใหญ่กว่าคือ รัฐบาลจัดสรรงบประมาณให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพียงพอที่จะให้บริการที่ได้คุณภาพตามมาตรฐานการแพทย์หรือไม่”
วิโรจน์ ณ ระนอง
หากจำเป็นต้องร่วมจ่าย ต้องไม่กระทบคนจน
แม้จะไม่ได้คัดค้านการร่วมจ่ายโดยสิ้นเชิง แต่ วิโรจน์ ก็เห็นว่า หากจะนำการร่วมจ่ายมาใช้โดยที่ยังต้องการคงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเอาไว้ ก็ต้องออกแบบการเก็บเงินอย่างระมัดระวัง เพื่อไม่ให้กลายเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการของผู้มีรายได้น้อย โดยเสนอหลักการสำคัญ ได้แก่
- ไม่ควรเก็บในอัตราเป็นสัดส่วนของค่ารักษา เช่น ร้อยละ 20 หรือ 30 ของผู้ป่วยในที่ต้องนอนโรงพยาบาล เพราะจะกระทบผู้ป่วยโรครุนแรง และผู้มีรายได้น้อยจนหลายคนจะไม่กล้าไปโรงพยาบาลเมื่อจำเป็น
- ควรกำหนดเพดานการร่วมจ่ายต่อปี เพื่อไม่ให้ประชาชนแบกรับภาระเกินกำลัง
- หากมีการร่วมจ่ายต่อครั้ง ควรเป็นจำนวนเงินไม่สูง เช่น ไม่กี่สิบบาทสำหรับผู้ป่วยนอก เพื่อช่วยลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็น แต่ต้องไม่เป็นอุปสรรคต่อผู้มีรายได้น้อย และในชนบท
นอกจากนี้ การที่ประเทศไทยมีความเหลื่อมล้ำด้านรายได้สูง และบ่อยครั้งประชาชนในชนบทต้องจ่ายหลายร้อยบาทในการเหมารถไปโรงพยาบาล การกำหนดให้ทุกคนต้องร่วมจ่ายในทุกครั้งที่เข้ารับบริการก็อาจไม่เหมาะกับบริบทของประเทศ
เมื่อรวมกันแล้ว การเก็บร่วมจ่ายโดยที่ยังพยายามรักษาหลักการประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจจะไม่ได้สร้างรายได้ที่มากพอที่จะแก้ปัญหาเงินไม่พอในระบบได้
งบฯ ต้องสอดคล้องกับมาตรฐานการรักษา
วิโรจน์ จึงเสนอว่า สิทธิประโยชน์พื้นฐานของระบบหลักประกันสุขภาพ ที่หลายคนเปรียบเทียบกับข้าวแกงที่มีกับข้าวสองอย่างนั้น ในด้านการรักษาพยาบาล บริการพื้นฐานควรครอบคลุมการรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพและแนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) ของวิชาชีพในขณะนั้น ซึ่งควรจะต้องใกล้เคียงกับมาตรฐานที่สอนในโรงเรียนแพทย์ และยังต้องมีการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอตามความก้าวหน้าทางวิชาการและเทคโนโลยีทางการแพทย์ ที่ประชาชนทั่วไปก็ควรได้รับประโยชน์จากความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ถือเป็นมาตรฐานและมีความคุ้มค่าในขณะนั้นด้วย
เมื่อรัฐกำหนดมาตรฐานการรักษาไว้แล้ว รัฐก็มีหน้าที่ต้องจัดสรรงบประมาณให้เพียงพอกับมาตรฐานนั้น ไม่เช่นนั้นโรงพยาบาลจะถูกบีบให้ลดคุณภาพการรักษาให้ต่ำกว่าที่ควรจะเป็น และแพทย์อาจถูกกดดันให้เสาะหาวิธีการรักษาอื่นมาแทนวิธีมาตรฐานเพื่อลดค่าใช้จ่าย ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อสุขภาวะของประชาชนด้วย
ส่วนบริการที่อาจถือได้ว่าไม่ได้อยู่ในมาตรฐานทางการแพทย์พื้นฐาน เช่น ห้องพิเศษ และเทคโนโลยีใหม่ที่ยังมีต้นทุนสูงมากและไม่ได้เป็นเครื่องมือที่ใช้ในสถานพยาบาลทั่วไป อาจพิจารณาให้ผู้ป่วยเลือกจ่ายเพิ่มได้ แต่ต้องแยกไม่รวมบริการที่สถานพยาบาลทั่วไปมีใช้ ซึ่งต้องถือว่าเป็นมาตรฐานที่ประชาชนทุกคนควรมีสิทธิ์เข้าถึงได้
ปฏิรูประบบ จัดลำดับงบประมาณใหม่
นักวิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร ย้ำว่า หากรัฐบาลต้องการรักษาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ยั่งยืน จำเป็นต้องกลับมาทบทวนการจัดลำดับความสำคัญของงบประมาณของประเทศ มากกว่ามุ่งหาทางให้ประชาชนร่วมจ่ายเพิ่ม
“การร่วมจ่ายอาจช่วยเพิ่มรายได้ให้ระบบได้บ้าง แต่ถ้ายังต้องการรักษาหลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเอาไว้ เงินที่ได้เพิ่มก็จะไม่มากนักเมื่อเทียบกับงบของกองทุนหลัก ๆ ที่ปัจจุบันมีมูลค่าหลายแสนล้านบาท ดังนั้น จึงควรพิจารณาปรับลำดับความสำคัญในการจัดสรรงบประมาณในด้านทรัพยากรมนุษย์ให้เพียงพอกับภาระงานและมาตรฐานการรักษาพยาบาล เพื่อให้ประชาชนสามารถฝากชีวิตไว้กับระบบหลักประกันสุขภาพได้อย่างมั่นใจจริง ๆ”
วิโรจน์ ณ ระนอง
