ThaiPATH–นักวิจัยศิริราช แจงที่มา ฮอร์โมนยืนยันเพศสภาพ ชี้ มีแนวทางเวชปฏิบัติสากล และแนวทางไทยรองรับ มานานกว่า 10 ปี ผ่านกระบวนการพิจารณา ต่อเนื่อง 6 ปี ย้ำ งบฯ 145 ล้านบาท ครอบคลุมการติดตามความปลอดภัย เน้นลดความเสี่ยงจากการใช้ฮอร์โมนเอง และขยายโอกาสเข้าถึงบริการของผู้มีรายได้น้อย
กลายเป็นประเด็นร้อนในแวดวงสาธารณสุขทันที หลังจากที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปิดให้บริการ ชุดสิทธิประโยชน์ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพ (Gender-Affirming Hormone Therapy) ภายใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง จนเกิดกระแสวิพากษ์วิจารณ์ และข้อสังเกตจากแพทย์บางส่วน ทั้งในเรื่องของ แนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline: CPG) ว่ามีความพร้อมหรือไม่ ? ตลอดจนข้อกังวลเรื่อง ลำดับความสำคัญ (Priority) ท่ามกลางวิกฤตสภาพคล่องและโรงพยาบาลขาดทุนในปัจจุบัน
The Active ชวนหาคำตอบประเด้นดังกล่าว ผ่านมุมมอง สมาคมเพื่อพัฒนาบริการสุขภาพคนข้ามเพศและเพศหลากหลาย (ประเทศไทย) หรือ ThaiPATH และ หน่วยวิจัยเพื่อขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ซึ่งได้ชี้แจงและเปิดเผยเบื้องหลังกระบวนการทำงานที่ขับเคลื่อนกันมาอย่างยาวนานกว่า 6 ปี
ยัน “ไกด์ไลน์” มีมานานนับสิบปี ไม่ได้ออกหลังสิทธิประโยชน์
นพ.เบญทวิช สุรศาสตร์พิศาล แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว กรรมการฝ่ายวิชาการ และประธานบรรณาธิการแนวทางเวชปฏิบัติฯ สมาคม ThaiPATH ชี้แจงถึงข้อกังวลที่ว่า สปสช. ออกสิทธิประโยชน์ก่อนที่จะมีแนวทางเวชปฏิบัติรองรับ โดยระบุว่า ในความเป็นจริงแล้ว แนวทางเวชปฏิบัติหรือไกด์ไลน์ในระดับสากลมีมารองรับนานกว่า 10 ปีแล้ว ไม่ใช่เพิ่งเกิดขึ้น
สอดคล้องกับ ผศ.นพ.สิระ กอไพศาล อายุรแพทย์โรคต่อมไร้ท่อ และเลขาธิการ ThaiPATH ที่ขยายความว่า ประเทศไทยมีแนวทางเวชปฏิบัติที่เกี่ยวข้องมาอย่างต่อเนื่อง เช่น แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ที่ออกมารองรับตั้งแต่ปี 2567 รวมถึงคู่มือการให้บริการสุขภาพคนข้ามเพศของศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านสุขภาพคนข้ามเพศ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่ออกไว้ตั้งแต่ปี 2563
“ในส่วนของสิทธิประโยชน์บัตรทองครั้งนี้ ThaiPATH ได้เข้าไปทำงานร่วมกับ สปสช. ใน 2 ส่วนหลัก ส่วนแรกคือการพัฒนาไกด์ไลน์ (CPG) และส่วนที่สองคือการออกคู่มือหรือโปรโตคอลสําหรับการเบิกจ่าย (Protocol) ซึ่งจะระบุชัดเจนว่าผู้รับบริการต้องผ่านเกณฑ์อะไร ต้องคัดกรองอย่างไร ตรวจร่างกายสัญญาณชีพแบบไหน และต้องเจาะเลือดติดตามสุขภาพอย่างไร เช่น ตรวจคัดกรองทุก 3 เดือน 6 เดือน และ 1 ปี เพื่อความปลอดภัยสูงสุด”
ผศ.นพ.สิระ กอไพศาล
เปิดเส้นทาง 6 ปี ขับเคลื่อนนโยบาย ย้ำผ่านกระบวนการโปร่งใส ไม่ได้แซงคิว
กฤติมา สมิทธิ์พล นักวิจัยจากหน่วยวิจัยเพื่อขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ยังได้อธิบายถึงลำดับขั้นตอนการบรรจุสิทธิประโยชน์นี้ ว่าเป็นกระบวนการที่ใช้เวลายาวนานถึง 6 ปี ไม่ใช่การ “แซงคิว” ตามที่สังคมตั้งข้อสังเกต
ในประเด็นเรื่อง ลำดับความสำคัญ ของการใช้งบประมาณนั้น สิ่งสำคัญคือการทำความเข้าใจว่าการบรรจุบริการฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพไม่ได้เกิดขึ้นจากการตัดสินใจเฉพาะหน้า หรือเกิดจากการให้ความสำคัญกับกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเป็นพิเศษ แต่เป็นผลจากการที่องค์กรภาคประชาสังคมได้เสนอชุดบริการเข้าสู่การพิจารณาในโครงการพัฒนาสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UCBP) ในปี 2563 ซึ่งเป็นช่องทางที่ สปสช. และโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) เปิดให้เป็นช่องทางเสนอหัวข้อการเพิ่มสิทธิประโยชน์สำหรับกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียและประชาชนทั่วไปร่วมเสนอชุดบริการที่ควรบรรจุในสิทธิประโยชน์บัตรทอง
ในการนำเสนอในครั้งนั้น ภาคประชาสังคมได้ยื่นหลักฐานเพื่อการพิจารณา 2 ส่วนคือ
- ไกด์ไลน์การดูแลสุขภาพคนข้ามเพศระดับสากลโดย World Professional Association for Transgender Health (WPATH) ออกในปี 2022 ซึ่งไกด์ไลน์ฉบับนี้ปัจจุบันพัฒนาไปถึงเวอร์ชันที่ 8 และมีประวัติศาสตร์ยาวนานมาตั้งแต่ปี 1979 และคู่มือการให้บริการสุขภาพคนข้ามเพศของศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านสุขภาพคนข้ามเพศ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่เป็นไกด์ไลน์จากประเทศไทยออกในปี 2563
- ข้อมูลตัวเลขการให้บริการสุขภาพคนข้ามเพศจากศูนย์บริการชุมชนที่ดำเนินการโดยองค์กรภาคประชาสังคม ที่สะท้อนถึงความต้องการเข้าถึงสุขภาพ ปัญหาสุขภาพ และผลกระทบที่คนข้ามเพศต้องเผชิญในการเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ
“ข้อเสนอนี้ได้ผ่านกระบวนการพิจารณาอย่างเป็นขั้นตอน ทั้งการเสนอหัวข้อ การจัดลำดับความสำคัญร่วมกับภาคประชาชนที่มานำเสนอในหัวข้ออื่นๆ การทบทวนวรรณกรรมและหลักฐานทางวิชาการ จนกระทั่งมีข้อสรุปให้มีการศึกษาเพิ่มเติมถึงสถานการณ์การเข้าถึงบริการในปัจจุบันเพื่อจัดทำเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายในการจัดบริการ ซึ่งเป็นงานวิจัยที่หน่วยวิจัยเพื่อขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้รับมอบหมายให้ทำการศึกษา เพื่อส่งมอบให้ สปสช ใช้ประกอบในการพิจารณา จึงไม่ใช่สิทธิประโยชน์ที่เกิดขึ้นโดยปราศจากกระบวนการประเมินหรือเป็นการแซงคิว”
กฤติมา สมิทธิ์พล
ส่องงบฯ 145 ล้าน ครอบคลุม “ผู้ใหญ่” เน้นดูแลความปลอดภัย-ป้องกันโรคระยะยาว
ผศ.นพ.สิระ ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อสร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง ว่าสิทธิประโยชน์ที่ สปสช. กำลังจะเปิดให้บริการนี้ เบื้องต้นจะครอบคลุมเฉพาะกลุ่มผู้ใหญ่ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไปเท่านั้น ยังไม่ได้ครอบคลุมกลุ่มเด็กและวัยรุ่นที่ต้องใช้ยาในกลุ่ม GnRH analogs (ฮอร์โมนระงับการเจริญเติบโตทางเพศ) เนื่องจากความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่อมไร้ท่อในเด็กระบุว่า กลุ่มเด็กและวัยรุ่นจำเป็นต้องได้รับการพิจารณาอย่างละเอียดถี่ถ้วน ซึ่งอาจเป็นเฟสในอนาคต
นอกจากนี้ ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพเป็นสิ่งที่ต้องใช้ในระยะยาวอย่างต่อเนื่อง แม้กระทั่งผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดแปลงเพศแล้ว ก็ยิ่งมีความจำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนทดแทนต่อไป เนื่องจากร่างกายไม่มีอวัยวะที่สร้างฮอร์โมนหลักเหลืออยู่แล้ว โดยสิทธิประโยชน์นี้จะครอบคลุมเฉพาะค่าฮอร์โมนและการตรวจติดตามอาการ (เช่น ค่าเจาะเลือดและการตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการ) แต่ ยังไม่ครอบคลุมถึงการผ่าตัดเพื่อการยืนยันเพศสภาพทุกชนิด
ส่วนข้อกังวลเรื่องงบประมาณราว 145 ล้านบาท นพ.เบญทวิช และ ผศ. นพ.สิระ ยืนยันตรงกันว่า งบประมาณจำนวนนี้รวมค่าใช้จ่ายในการตรวจติดตามและการเจาะเลือดแล็บเรียบร้อยแล้ว โดยเน้นเกณฑ์การตรวจขั้นต่ำที่จำเป็น (Minimal) เพื่อให้เป็นการใช้งบประมาณเพียงเท่าที่มีความจำเป็น
หลักคิด “การป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ” เพื่อลดอัตราการเกิดโรคและการเสียชีวิต
เมื่อถูกตั้งคำถามว่า ในเมื่อกลุ่มคนข้ามเพศ ไม่ใช่ “ผู้ป่วย” เหตุใดรัฐจึงต้องนำงบประมาณมาสนับสนุนในส่วนนี้ ? นพ.เบญทวิช อธิบายชัดเจนว่า ตามเกณฑ์จำแนกโรคสากลขององค์การอนามัยโลก (WHO) หรือ ICD-11 ได้ระบุว่า อัตลักษณ์คนข้ามเพศ (transgender identity) ไม่ใช่โรค แต่สิ่งที่ทางการแพทย์กำลังให้การดูแลคือ ภาวะความไม่สอดคล้องระหว่างเพศสภาพกับเพศกำเนิด (Gender Incongruence) หรือภาวะทุกข์ใจในเพศสภาพ (Gender Dysphoria) ซึ่งการกำหนดรหัสการวินิจฉัยนี้ไว้ ก็เพื่อให้คนข้ามเพศบางคนที่มีภาวะดังกล่าว สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้อย่างปลอดภัย
ที่ผ่านมา จากจากงานวิจัยและข้อมูลชีวิตจริงในบริบทของประเทศไทย คนข้ามเพศมักซื้อฮอร์โมนซึ่งเป็นยาคุมกำเนิดมากินเอง ซึ่งมีความเสี่ยงสูงมากต่อการเกิดโรคลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและปอดจนอันตรายถึงชีวิต นอกจากนี้ ความทุกข์ใจจากภาวะ Gender Dysphoria ที่รุนแรง ยังนำไปสู่ปัญหาโรคซึมเศร้า วิตกกังวล และอัตราการทำร้ายตัวเองหรือฆ่าตัวตายที่สูงมาก ซึ่งเป็นความสูญเสียทางสาธารณสุขที่ยิ่งใหญ่
“งานวิจัยทั่วโลกพิสูจน์แล้วว่า การให้ฮอร์โมนอย่างถูกต้องภายใต้การดูแลของแพทย์ ช่วยเปลี่ยนร่างกายให้ตรงกับจิตใจ สัมพันธ์กับการลดภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวล ความคิดฆ่าตัวตาย และการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น”
นพ.เบญทวิช สุรศาสตร์พิศาล
ขณะที่ กฤติมา ยังเสริมว่า บริการนี้ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม “การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค” เพื่อทำหน้าที่เป็นการลดอันตรายจากการใช้ยาเองโดยไม่ได้อยู่ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งในไกด์ไลน์ระดับสากลมีข้อมูลชัดเจนว่า การใช้ฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพอาจก่อให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพซึ่งนำไปสู่ปัญหาสุขภาพได้หลายอย่าง หากไม่มีการดูแลการใช้อย่างปลอดภัยอาจกลายเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงกว่าในอนาคต
คาดการณ์ยอดผู้ใช้สิทธิ์ เป้าหมายหลักคือกลุ่ม “ผู้ไม่มีกำลังจ่าย”
สำหรับตัวเลขผู้ที่จะเข้ามาใช้บริการ ซึ่งมีกระแสข่าวระบุตัวเลขที่หลากหลายตั้งแต่หลักหมื่นไปจนถึงหลักแสนคนนั้น คุณกฤติมา ระบุว่า ข้อมูลประชากร LGBTQ+ และคนข้ามเพศในไทยมีค่อนข้างหลากหลาย โดยข้อมูลด้านสาธารณสุข (งานด้าน HIV) ประมาณการณ์ว่าอาจมีกลุ่มหญิงข้ามเพศทั่วประเทศราว 300,000 กว่าคน ขณะที่ยอดตัวเลขหญิงข้ามเพศจากการเกณฑ์ทหารระบุตัวเลขคนข้ามเพศไว้ประมาณ 200,000 กว่าคน และข้อมูลล่าสุดจากสถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดลระบุว่าในปี 2567 พบว่าประชากร LGBTQ+ ในไทยทั้งหมดอาจสูงถึง 1.5 – 1.6 ล้านคน
อย่างไรก็ตาม ตัวเลขผู้ที่จะเข้ามาใช้สิทธิ์จริงในระบบบัตรทองยังประเมินได้ยากในระยะแรก เนื่องจากมีปัจจัยที่อาจยังเป็นข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการหลายอย่างที่ต้องนำมาพิจารณาเช่น มีการศึกษาว่าคนข้ามเพศบางส่วนเคยมีประสบการณ์ถูกตีตราและเลือกปฏิบัติด้วยเหตุแห่งอัตลักษณ์ทางเพศในสถานพยาบาล ทำให้หลีกเลี่ยงการเข้าใช้บริการ บางส่วนอาจยังเคยชินกับการซื้อยาเองออนไลน์หรือจากร้านขายยา โดยไม่ต้องไปสถานพยาบาล และบางส่วนอาจกังวลหรือมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายแฝงที่ไม่เกี่ยวกับการแพทย์ (Non-medical cost) เช่น ค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ในการเดินทางมาสถานพยาบาล
“กลุ่มเป้าหมายของสิทธิประโยชน์บัตรทองชุดนี้ ส่วนหนึ่งอาจเป็นกลุ่มที่ขาดกำลังในการจ่ายค่าบริการ เพราะกลุ่มที่มีกำลังจ่าย เขายังมีทางเลือกที่จะไปรับบริการในคลินิกหรือโรงพยาบาลเอกชนอื่น ๆ สิทธิประโยชน์นี้จึงช่วยให้สามารถเข้าถึงบริการที่ปลอดภัย”
นักวิจัยจากศิริราชพยาบาล วิเคราะห์
วอนสังคมหยุดโมเดล “กลุ่มเปราะบางชนกันเอง” หนุนวิจัยความคุ้มค่าอย่างโปร่งใส
สำหรับประเด็นท้าทายเรื่องการจัดลำดับความสำคัญ (Priority) ของงบประมาณ ท่ามกลางเสียงสะท้อนจากแพทย์ในโรงพยาบาลต่าง ๆ ที่กำลังเผชิญปัญหาเงินบำรุงลดลงและภาระงานที่หนักหน่วง
สมาคม ThaiPATH
นพ.เบญทวิช ได้แสดงความเห็นใจต่อภาระทางการเงินของโรงพยาบาลในปัจจุบัน แต่อยากชวนให้สังคมมองข้ามโมเดลการนำผู้ได้รับผลกระทบมาต่อสู้กันเอง
“ผมมองว่าระบบประกันสุขภาพที่ดี ไม่ควรปล่อยให้กลุ่มคนเปราะบาง 2 กลุ่มต้องมาต่อสู้หรือแข่งกันเอง ว่าใครมีความทุกข์มากกว่ากัน หรือใครควรได้รับเงินมากกว่ากัน เราไม่ปฏิเสธว่าวัคซีนในเด็กหรือสิทธิประโยชน์อื่นๆ มีความจำเป็นและสำคัญมาก แต่เราจะเอาคุณค่าชีวิตของคนแต่ละกลุ่มมาตัดสินได้อย่างไร ในเมื่อทุกคนก็คือชีวิตคนเหมือนกัน”
นพ.เบญทวิช สุรศาสตร์พิศาล
นพ.เบญทวิช เสนอแนะว่า หน่วยงานจัดสรรงบประมาณ (สปสช.) ควรทำคือ การสร้างระบบที่มีเกณฑ์มาตรฐานที่ชัดเจน โปร่งใส และชี้แจงให้สังคมทราบได้ว่าใช้หลักการประเมินความคุ้มค่า ดูผลกระทบต่องบประมาณ และคำนึงถึงความเป็นธรรมอย่างไร
ในตอนท้าย ทั้ง 3 ผู้เชี่ยวชาญ ระบุตรงกันว่า สมาคมวิชาชีพอย่าง ThaiPATH มีบทบาทในการให้ข้อมูลในมิติทางการแพทย์ ว่า บริการฮอร์โมนเพื่อการยืนยันเพศสภาพเป็นบริการสุขภาพที่มีหลักฐานรองรับ มีความจำเป็น และช่วยลดความเสี่ยงจากการใช้ฮอร์โมนโดยไม่มีการดูแลทางการแพทย์
ส่วนการติดตามผลในมิติความคุ้มค่า ผลกระทบด้านงบประมาณ คุณภาพบริการ และความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการหลังเริ่มดำเนินนโยบายนั้น เป็นบทบาทของ สปสช. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องที่จะต้องติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่อง โปร่งใส และตรวจสอบได้ ซึ่งทางสมาคมฯ ยินดีและสนับสนุนให้เกิดการวิจัยและการติดตามการดำเนินงาน เพื่อให้นโยบายสุขภาพนี้สามารถเดินหน้าไปได้อย่างยั่งยืนและเป็นธรรมกับทุกฝ่าย
