มองต่างมุม ปมวิกฤต ‘บัตรทอง’ รอยร้าว กองทุนฯ – หน่วยบริการ ?

‘ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร’ มอง สปสช. ไม่ยอมรับความจริง เสนอเพิ่มงบฯ ตามต้นทุนจริง เปิดทางร่วมจ่าย เตือน Information War สร้างความแตกแยก ชี้ บอร์ด สปสช. ควรถูกปฏิรูป ด้าน ‘อดีต เลขาฯ สปสช.’ ย้ำ รพ.ขาดทุนเพียง 58 แห่ง ขณะที่ 844 แห่ง มีเงินหมุนเวียนกว่า 3.8 หมื่นล้าน ยัน การบริหารคำนึงถึง ความคุ้มค่า สมดุลของระบบ

เมื่อวันนี้ 27 ต.ค. 68 รศ.(พิเศษ) ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข อดีตรองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ระบุในหัวข้อ เปิดทุกคำตอบ เรื่องบัตรทอง–กองทุน–ผู้บริโภคต้องรู้ ถึงประเด็นที่หลายฝ่ายกังวลเกี่ยวกับสถานะทางการเงินของโรงพยาบาลนั้น โดยระบุว่า ควรมองตามข้อเท็จจริงและข้อมูลที่มีอยู่ในระบบ ไม่ใช่เพียงตัวเลขที่สะท้อนว่า ขาดทุน โดยไม่ได้ดูโครงสร้างต้นทุนและรายรับจริง

รศ.(พิเศษ) ภญ.ยุพดี ระบุว่า ข้อมูลจาก กองเศรษฐกิจสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ณ สิ้นไตรมาส 3 ปีงบประมาณ 2568 (มิ.ย. 68) พบว่า จากโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงทั้งหมด มีเพียง 58 แห่งที่ขาดสภาพคล่อง ขณะที่อีก 844 แห่งยังมีเงินหมุนเวียนในระบบรวมกว่า 38,249 ล้านบาท และมีเพียงบางแห่งที่มีตัวเลขขาดทุนรวมราว 2,293 ล้านบาท ซึ่งถือเป็นสัดส่วนไม่มากเมื่อเทียบกับภาพรวม

“ตัวเลขนี้สะท้อนว่า เงินในระบบสาธารณสุขไม่ได้หายไปไหน และโรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังมีเงินเหลือบริหารอยู่ การบริหารจัดการในระดับจังหวัดหรืออำเภอสามารถช่วยเหลือกันได้ เช่น ตัวอย่างจากภาคอีสานที่โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่งมีเงินเกินดุล ก็แบ่งไปช่วยโรงพยาบาลในพื้นที่เดียวกันที่ขาดทุนได้ นี่คือแนวคิดการเกื้อกูลกันในระบบเดียวกัน”

รศ.(พิเศษ) ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข

อดีตรองเลขาธิการ สปสช. กล่าวต่อว่า แนวคิดดังกล่าวสอดคล้องกับนโยบายของปลัดกระทรวงสาธารณสุขคนปัจจุบัน ที่มุ่งให้หน่วยบริการในจังหวัดเดียวกันช่วยกันดูแล ไม่แยกส่วนกันทำงาน เพราะทุกแห่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบเดียวกัน

พร้อมยังกล่าวว่า การเพิ่มงบประมาณรายหัวของระบบหลักประกันสุขภาพจำเป็นต้องพิจารณาภาพรวมของประเทศ เนื่องจากรายจ่ายภาครัฐสูงกว่ารายรับต่อเนื่อง การบริหารจึงต้องคำนึงถึง ความคุ้มค่าและสมดุลของระบบ โดยย้ำว่า เงินทุกบาทที่ใช้ในระบบคือ ภาษีของประชาชน ที่กระทรวงการคลัง อนุญาตให้นำมาใช้หมุนเวียนภายในโรงพยาบาล ไม่ใช่ทรัพย์สินส่วนตัวของโรงพยาบาลนั้น

“เงินบำรุงของโรงพยาบาลไม่ใช่เงินของโรงพยาบาล แต่เป็นเงินภาษีที่อนุญาตให้นำมาใช้ในพื้นที่เพื่อประโยชน์ของประชาชนทุกคน เพราะฉะนั้นควรใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุด และบริหารอย่างโปร่งใส มีข้อมูลต้นทุนรองรับ”

รศ.(พิเศษ) ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข

รศ.(พิเศษ) ภญ.ยุพดี ยังกล่าวถึงความกังวลของประชาชนที่ได้ยินข่าวว่า ระบบหลักประกันสุขภาพอาจล่ม ว่า ไม่เป็นความจริง เพราะระบบนี้ดำเนินมา กว่า 20 ปี ผ่านช่วงวิกฤตหลายครั้ง และสามารถปรับตัวได้เสมอ

“ทุกครั้งที่เกิดข่าวว่าระบบจะล่ม เราได้ยินมาหลายรอบในรอบ 20 ปี แต่ทุกครั้งเราก็ยืนอยู่ได้ เพราะนี่คือระบบที่ออกแบบให้ทุกฝ่ายร่วมมือกัน ทั้ง สปสช. โรงพยาบาล และประชาชน ไม่ใช่คู่ขัดแย้งกัน”

รศ.(พิเศษ) ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข

เธอย้ำว่า หากโรงพยาบาลใดระบุว่าขาดทุนหรือไม่สามารถให้บริการได้ ประชาชนสามารถขอพบผู้อำนวยการโรงพยาบาล เพื่อขอดูข้อมูลทางการเงินและพูดคุยถึงแนวทางร่วมกันได้ โดย สปสช. พร้อมสนับสนุนการทำงานร่วมกับหน่วยบริการทุกระดับ เพื่อรักษาความเชื่อมั่นของประชาชน

“ประชาชนไม่ควรหวั่นไหวหรือกลัวว่าระบบจะล้ม เพราะนี่คือเสาหลักของประเทศในการลดความยากจนจากค่ารักษาพยาบาล เราไม่ใช่ศัตรูกัน แต่ต้องร่วมมือกันปรบมือสองข้างให้ดัง ทำงานบนพื้นฐานข้อมูลจริงและเป้าหมายเดียวกัน คือดูแลประชาชนให้เข้าถึงบริการได้อย่างเท่าเทียม”

รศ.(พิเศษ) ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข

อดีตรองเลขาธิการ สปสช. บอกอีกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นกลไกสำคัญในการลดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพของคนไทย และทุกฝ่ายต้องร่วมกันรักษาเสาหลักนี้ไว้ ไม่ให้ความไม่เข้าใจหรือความหวั่นไหวทำลายความเชื่อมั่นของสังคม

‘ศ.นพ.มานพ’ ชี้ ระบบอยู่ได้เพราะความเสียสละของ รพ.รัฐ ไม่ใช่เพราะ สปสช.เก่ง 

ด้าน ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร หัวหน้าศูนย์วิจัยเป็นเลิศด้านการแพทย์แม่นยำ ศูนย์จีโนมิกส์ศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ให้สัมภาษณ์ The Active เพิ่มเติมกรณี อดีตรองเลขาธิการ สปสช. ชี้แจงต่อสาธารณะว่า มีเพียง 58 โรงพยาบาลเท่านั้นที่ประสบปัญหาขาดสภาพคล่อง ขณะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังมีเงินหมุนเวียนรวมกว่า 38,000 ล้านบาท โดยยืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าว “บิดเบือนข้อเท็จจริง” และสร้างความเข้าใจผิดต่อสังคม

“คำว่า ขาดสภาพคล่อง หมายถึงโรงพยาบาลที่ขาดทุนจนไม่เหลือเงินสดสำหรับดำเนินกิจการแล้ว เท่ากับล้มละลายตามภาษาธุรกิจ แต่ความจริงคือ โรงพยาบาลขาดทุนแทบทุกแห่ง เพียงแต่ยังอยู่ได้เพราะมีรายได้จากสิทธิอื่นมาชดเชย เช่น ข้าราชการ ประกันสังคม หรือผู้ป่วยที่จ่ายเอง”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร

เขาอธิบายเพิ่มเติมว่า ตัวเลข เงินบำรุงสะสม 38,000 ล้านบาท ที่ สปสช.ใช้เป็นหลักฐานนั้น ไม่ใช่ตัวชี้วัดกำไรของโรงพยาบาล เพราะเป็นเงินสะสมจากอดีต และแต่ละแห่งมีไม่มากนัก อีกทั้งตัวเลขดังกล่าวกำลังลดลงเรื่อย ๆ สะท้อนสัญญาณว่า ระบบกำลังอยู่ในภาวะถดถอย

‘เงินบำรุง’ คือเงินของรัฐ แต่ สปสช.ไม่มีสิทธิกดดันให้ใช้ชดเชยขาดทุน

ศ.นพ.มานพ เห็นด้วยว่าตามหลักการ เงินบำรุงโรงพยาบาลเป็นเงินของรัฐที่อนุญาตให้สถานพยาบาลใช้บริหารจัดการภายในเพื่อประโยชน์ของประชาชน แต่ไม่หมายความว่า สปสช.จะสามารถกดดันให้โรงพยาบาลนำเงินบำรุงมาใช้ชดเชยการขาดทุนในระบบบัตรทองได้

“การใช้ข้ออ้างว่าเงินบำรุงเป็นเงินของรัฐ แล้วทำให้โรงพยาบาลขาดทุนเพื่อดึงเงินก้อนนี้ออกมาใช้ เป็นตรรกะที่ผิด สปสช.ไม่มีสิทธิ์ทำเช่นนั้น เพราะเงินบำรุงต้องใช้เพื่อรักษาความมั่นคงของหน่วยบริการ ไม่ใช่ถูกรีดมาอุดช่องโหว่งบประมาณของกองทุน”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร

ไม่มอง “ขาดทุนเพราะจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรสูง” ย้ำต้นเหตุอยู่ที่ค่ารักษาไม่ได้รับชดเชยเต็ม

ต่อข้อสังเกตจากชมรมแพทย์ชนบท ว่าโรงพยาบาลขาดทุนเพราะใช้จ่ายงบฯ ค่าตอบแทนบุคลากรสูง โดยเฉพาะพื้นที่ห่างไกล (ฉ.11) ศ.นพ.มานพ มองว่า ไม่เกี่ยวกัน 

“การขาดทุนไม่ได้เกิดจากค่าใช้จ่ายบุคลากร แต่เกิดจากต้นทุนการรักษาพยาบาลที่สูงกว่างบที่ได้รับ โรงพยาบาลต้องรักษาผู้ป่วยก่อนแล้วค่อยเบิกคืน แต่เมื่อใช้ไป 100 บาท กลับได้คืนเพียง 50 บาท ระบบก็ไม่รอด”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร

ศ.นพ.มานพ ยังระบุด้วยว่า งบฯ บุคลากรเป็นงบฯ ที่วางแผนไว้ตั้งแต่ต้นปี ไม่ใช่ปัจจัยแปรผันที่ทำให้เกิดปัญหาขาดทุน

 ระบบไม่ล่ม! เพราะโรงพยาบาลเสียสละ ไม่ใช่เพราะ สปสช.บริหารดี

ศ.นพ.มานพ ยังบอกด้วยว่า สาเหตุที่ระบบบัตรทองยังคงดำเนินต่อได้ ไม่ใช่เพราะ สปสช.บริหารเก่ง แต่เพราะความเสียสละของโรงพยาบาลรัฐที่ต้องแบกรับภาระโดยไม่มีทางเลือก

“ทุกวันนี้คนที่รับภาระคือหน่วยบริการ ไม่ใช่ สปสช. โรงพยาบาลต้องก้มหน้าทำงาน แม้รู้ว่ายิ่งรักษายิ่งขาดทุน ขณะที่เอกชนส่วนใหญ่ถอนตัวไปหมดแล้ว เพราะยิ่งให้บริการยิ่งเจ๊ง มีเพียงโรงพยาบาลรัฐเท่านั้นที่ยังฝืนอยู่ได้เพราะหน้าที่ต่อประชาชน”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร

เสนอ สปสช. “ยอมรับปัญหา” – เพิ่มงบประมาณตามต้นทุนจริง

ศ.นพ.มานพ ยังระบุว่า หาก สปสช. ไม่ยอมรับ ว่าปัญหาเกิดจากโครงสร้างงบประมาณที่ไม่เพียงพอ ระบบจะยิ่งเข้าสู่ภาวะขัดแย้งระหว่าง คนถือเงิน กับ หน่วยบริการ

“สิ่งแรกที่ต้องทำคือ สปสช.ต้องยอมรับข้อเท็จจริงว่างบไม่พอ เพราะสิทธิประโยชน์ถูกขยายออกไปทุกปี แต่ค่าใช้จ่ายพื้นฐานไม่ได้ปรับเพิ่มตามต้นทุนจริง”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร

ศ.นพ.มานพ อธิบายว่า ปัจจุบันต้นทุนบริการผู้ป่วยใน (Adjust RW) ไม่ได้ปรับเพิ่มมาหลายปี ทั้งที่ต้นทุนรักษาเพิ่มขึ้นราว 8% ต่อปี ทั้งจากราคายา วัสดุ และเครื่องมือแพทย์ ขณะเดียวกันประเทศไทยกำลังเข้าสู่สังคมสูงวัย ทำให้จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ถ้าไม่เพิ่มงบฯ ต้องลดสิทธิประโยชน์ หรือเปิดทางร่วมจ่ายอย่างมีเหตุผล

ศ.นพ.มานพ ระบุว่า ทางออกของระบบมีเพียง 2 ทาง คือ

1. เพิ่มงบประมาณให้สอดคล้องกับต้นทุนจริง 
   
   
2. ทบทวนสิทธิประโยชน์บางอย่างที่ไม่จำเป็นต้องอยู่ในความคุ้มครองของ สปสช.

ศ.นพ.มานพ ยังยกตัวอย่างว่า การให้บริการฟรีในทุกกรณี แม้ในโรคที่ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ เช่น ยาเบื้องต้น หรือการรักษาเล็กน้อยในร้านยา อาจเป็นการใช้ทรัพยากรเกินจำเป็น (oversupply)

นอกจากนี้ ยังเสนอว่า ระบบร่วมจ่าย (co-payment) ไม่ใช่สิ่งเลวร้าย หากออกแบบอย่างเหมาะสม เพื่อให้ประชาชนตระหนักถึงความรับผิดชอบในการใช้บริการ และช่วยให้ระบบยั่งยืนขึ้น

“co-payment ไม่ได้แปลว่าทำให้คนไข้ล้มละลาย มันขึ้นอยู่กับการออกแบบ เช่น บางกรณีที่สิทธิบัตรทองไม่ครอบคลุม ถ้าผู้ป่วยสมัครใจใช้บริการเพิ่ม ก็สามารถจ่ายส่วนเกินได้ เหมือนระบบของกรมบัญชีกลางในปัจจุบัน ซึ่งก็มีรูปแบบร่วมจ่ายอยู่แล้วแต่ไม่มีใครบ่นว่าล้มละลาย”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร

ศ.นพ.มานพ ยังชี้ว่า โรงพยาบาลรัฐจำนวนมากอยู่รอดได้เพราะกำไรจากสิทธิข้าราชการ ซึ่งถูกนำไปชดเชยขาดทุนของผู้ป่วยสิทธิบัตรทองโดยปริยาย “ระบบนี้อยู่ได้เพราะกรมบัญชีกลางกลายเป็นโรบินฮู้ดของโรงพยาบาลรัฐ”

เตือน Information War ทำลายความเชื่อมั่นระบบหลักประกันสุขภาพ

ศ.นพ.มานพ ยังได้เตือนว่า การที่ สปสช.ออกมาสื่อสารแบบ Information War หรือกล่าวโทษหน่วยบริการ โดยไม่ยอมรับข้อเท็จจริงเรื่องปัญหาการเงิน จะยิ่งสร้างความแตกแยกระหว่างหน่วยงาน และทำให้การหาทางออกร่วมกันยากขึ้น

“สิ่งที่ควรทำคือยอมรับปัญหา แล้วร่วมกันหาทางแก้ แต่ตอนนี้สิ่งที่ สปสช.ทำคือปฏิเสธทุกอย่าง แล้วโยนความผิดให้โรงพยาบาล ซึ่งไม่ช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้นเลย”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร

ชี้ บอร์ด สปสช. มีปัญหา ผลประโยชน์ทับซ้อน – คนกลุ่มเดิมวนเวียนอยู่ในระบบนานเกินไป

ท้ายสุด ศ.นพ.มานพ ระบุว่า ปัญหาภายใน สปสช. ยังสะท้อนความไม่สมดุลในโครงสร้างคณะกรรมการบริหาร (บอร์ด) โดยเฉพาะกลุ่มตัวแทนจากภาคประชาชน หรือ NGO ที่มีบทบาทซ้ำซ้อนในระบบมานานหลายปี

“กรรมการหลายคนอยู่ใน สปสช.มาเป็นสิบปี วนเวียนสลับตำแหน่งไปมาในกลุ่มเดิม ซึ่งอาจเกิดผลประโยชน์ทับซ้อนและขาดมุมมองใหม่ ๆ ที่จะพัฒนาระบบให้ก้าวหน้า”

ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร