ถกสิทธิ ‘ผ่าฟันคุด’ ประกันสังคม 2569

ทันตแพทย์ ชี้ เพิ่มสิทธิเป็นเรื่องดี แต่ราคากลาง 2,500 บาทยังไม่สะท้อนต้นทุนเคสยาก เสนอทำ MOU แยกหน่วยบริการ ลดแรงเสียดทาน คงการเข้าถึงสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน

กรณี ทันตแพทยสภา มีมติยื่นขอทบทวนสิทธิประโยชน์การผ่าฟันคุดของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ปีงบประมาณ 2569 ได้จุดกระแสถกเถียงในวงการทันตกรรมและหน่วยบริการ โดยเฉพาะประเด็นการกำหนดอัตราเบิกจ่ายไม่เกิน 2,500 บาทต่อซี่ และไม่เปิดช่องให้เรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ประกันตนในทุกกรณี

คณะกรรมการการแพทย์กองทุนประกันสังคม (บอร์ดแพทย์) ชี้แจงว่า การทบทวนดังกล่าวมีต้นตอจากความกังวลของหน่วยบริการ โดยเฉพาะการผ่าฟันคุดชนิด ยากมาก ซึ่งมีต้นทุนสูง ทั้งด้านเวลา บุคลากร เครื่องมือทางการแพทย์ และความเสี่ยงทางวิชาชีพ ขณะที่อัตราเบิกแบบเพดานเดียวอาจไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริงในบางเคส เช่น ฟันคุดฝังลึก ใกล้เส้นประสาท หรือมีภาวะแทรกซ้อน

อย่างไรก็ตาม บอร์ดแพทย์ย้ำว่า อัตราเบิกดังกล่าวไม่ได้ถูกกำหนดฝ่ายเดียวจากกองทุน แต่เป็นข้อเสนอที่ผ่านการหารือร่วมกันระหว่างสำนักงานประกันสังคม ทันตแพทยสภา และกระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่ระยะแรก

เพิ่มสิทธิเป็นเรื่องดี แต่ต้องยอมรับความต่างของต้นทุน

เมื่อวันที่ 22 ธ.ค. 68 ทพ.วีระ อิสระธานันท์ ทันตแพทย์โรงพยาบาลแม่จัน จ.เชียงราย และแอดมินเพจ Dr.กล้วย ให้สัมภาษณ์กับ The Active ต่อกรณีที่เกิดขึ้นว่า ในภาพรวม การที่สำนักงานประกันสังคมร่วมกับผู้มีส่วนเกี่ยวข้องผลักดันให้มีสิทธิประโยชน์การรักษาที่ซับซ้อนมากขึ้น ถือเป็นพัฒนาการเชิงบวกของระบบ

“ถ้ามองในแง่ดี นี่คือการเพิ่มสิทธิให้ผู้ประกันตน ได้รับการรักษาที่จำเป็นและยุ่งยากมากขึ้น ซึ่งที่ผ่านมาไม่ครอบคลุม”

ทพ.วีระ อิสระธานันท์

อย่างไรก็ตาม ปัญหาหลักที่ทำให้เกิดเสียงคัดค้าน คือเรื่อง วงเงิน โดยเฉพาะเมื่อมีการกำหนดอัตราผ่าฟันคุดไว้ที่ 2,500 บาทต่อซี่ และห้ามหน่วยบริการเรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ประกันตน ทำให้เกิดความกังวลทั้งสองฝ่าย

ฝ่ายหนึ่งคือประกันสังคม ซึ่งต้องการคุ้มครองผู้ประกันตน โดยเฉพาะกลุ่มรายได้น้อย หากเปิดช่องให้เรียกเก็บเพิ่ม อาจกลายเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการจริง ขณะที่อีกฝ่ายคือคลินิกเอกชน ซึ่งต้องแบกรับต้นทุนทั้งหมดเอง ทั้งค่าแรงทันตแพทย์ ผู้ช่วย เครื่องมือ ค่าเช่าสถานที่ และค่าลงทุนด้านเทคโนโลยี

ราคากลางเดียว ใช้ยากกับคลินิกที่ต้นทุนต่างกัน

ทพ.วีระ ยังอธิบายว่า ความยากของการกำหนด ราคากลาง คือ คลินิกเอกชนมีระดับต้นทุนที่แตกต่างกันอย่างมาก ตั้งแต่คลินิกขนาดเล็ก คลินิกระดับกลาง ไปจนถึงคลินิกที่ตั้งอยู่ในห้างสรรพสินค้า หรือมีอุปกรณ์ขั้นสูง เช่น CT scan หรือ X-ray คอมพิวเตอร์ ซึ่งแต่ละอย่างมีต้นทุนต่อเคสไม่เท่ากัน

“แค่ค่าเช่าระหว่างคลินิกในห้างกับคลินิกตึกแถว ต้นทุนก็ต่างกันมากแล้ว ยังไม่รวมอุปกรณ์วินิจฉัยที่บางแห่งจำเป็นต้องใช้ ซึ่งต้นทุนต่อครั้งไม่เท่ากัน”

ทพ.วีระ อิสระธานันท์

ขณะเดียวกัน ในระบบโรงพยาบาลรัฐ อัตราค่าผ่าฟันคุดตามราคากรมบัญชีกลางอยู่ในช่วงประมาณ 750–1,000 บาท และไม่เกินราว 1,300 บาท แม้ในเคสยากที่สุด เนื่องจากรัฐเป็นผู้แบกรับต้นทุนด้านบุคลากรและโครงสร้างพื้นฐานอยู่แล้ว ซึ่งแตกต่างจากภาคเอกชนที่ต้องรับภาระทั้งหมดด้วยตนเอง

ไม่ใช่ใครผิดใครถูก เสนอเซ็น MOU แยก

ทพ.วีระ ย้ำว่า ประเด็นนี้ไม่ควรมองว่าเป็นความผิดของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง เนื่องจากทราบว่ามีการเก็บข้อมูลต้นทุนและหารือร่วมกันหลายรอบก่อนจะได้ตัวเลขอัตราเบิกจ่ายออกมา และทุกฝ่ายต่างทำงานภายใต้ข้อจำกัดของตนเอง โดยเฉพาะข้อจำกัดด้านงบประมาณของกองทุนประกันสังคม

“ผมชื่นชมทุกฝ่ายที่พยายามผลักดันเรื่องนี้ เพราะอย่างน้อยนี่คือการเริ่มต้น”

ทพ.วีระ อิสระธานันท์

ในเชิงข้อเสนอ ทพ.วีระ เห็นว่า ในระยะแรกอาจใช้แนวทางให้หน่วยบริการ เลือกเข้าร่วม โดยทำบันทึกข้อตกลง (MOU) เฉพาะกรณีผ่าฟันคุด แยกออกจากแพ็กเกจทันตกรรมปกติ คลินิกหรือโรงพยาบาลใดที่พร้อมรับอัตรา 2,500 บาท ก็สามารถเข้าร่วมได้ก่อน ส่วนหน่วยบริการที่ยังไม่พร้อมก็อาจชะลอไว้

แนวทางนี้จะช่วยลดแรงเสียดทานในช่วงเริ่มต้น ทำให้ผู้ประกันตนรับรู้ชัดเจนว่าหน่วยบริการใดสามารถให้บริการได้ และหากต้องการทางเลือกอื่น ก็ยังสามารถไปรับบริการในโรงพยาบาลรัฐได้

โรงพยาบาลรัฐรองรับได้ แต่ต้องยอมรับข้อจำกัดเรื่องคิว

สำหรับความพร้อมของโรงพยาบาลรัฐ ทพ.วีระ ระบุว่า มีการสื่อสารข้อมูลนโยบายออกมาแล้ว และหน่วยบริการรับทราบในระดับหนึ่ง โดยในทางปฏิบัติ ระบบการเบิกจ่ายระหว่างโรงพยาบาลรัฐกับประกันสังคมมีอยู่เดิม จึงไม่น่าจะเปลี่ยนแปลงมากนัก

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการทันตกรรม รวมถึงการผ่าฟันคุด ได้ในโรงพยาบาลรัฐทุกแห่ง โดยไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาเฉพาะกรณีเหมือนการรักษาทั่วไป

อย่างไรก็ตาม ยอมรับว่า โรงพยาบาลรัฐมีภาระผู้ป่วยจำนวนมากอยู่แล้ว อาจมีระยะเวลารอคอย และความไม่สะดวกเมื่อเทียบกับคลินิกเอกชน แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่สามารถดูแลได้

สะท้อนโจทย์ใหญ่ ‘ราคากลาง’ ในระบบหลักประกัน

กรณีสิทธิผ่าฟันคุดในระบบประกันสังคม สะท้อนโจทย์คลาสสิกของระบบหลักประกันสุขภาพไทย นั่นคือ การกำหนดราคากลางเดียวให้ครอบคลุมบริการที่มีความซับซ้อนหลากหลาย ขณะที่ระบบก็ไม่อาจเปิดช่องให้เรียกเก็บเงินเพิ่มโดยไม่มีกรอบควบคุมได้

การทบทวนและหาทางออกเชิงนโยบายในครั้งนี้ จึงไม่ใช่เพียงเรื่อง ฟันคุด แต่เป็นบททดสอบสำคัญของการออกแบบสิทธิประโยชน์ ที่ต้องรักษาสมดุลระหว่างการคุ้มครองผู้ประกันตน ความยั่งยืนของกองทุน และความอยู่รอดของหน่วยบริการในระบบ

ทั้งนี้ ประกันสังคมกำลังจะปรับเพิ่มเงินสมทบของผู้ประกันตนมาตรา 33 แบบขั้นบันได 3 ระยะ เริ่มปี 2569 (จากฐาน 15,000 บาท เป็น 17,500 บาท/เดือน จ่ายสูงสุด 875 บาท) สู่ 20,000 บาท (ปี 2572) และ 23,000 บาท (ปี 2575) โดยเงินสมทบที่เพิ่มขึ้นนี้จะทำให้ผู้ประกันตนได้รับ สิทธิประโยชน์ที่สูงขึ้น เช่น เงินทดแทนการขาดรายได้กรณีเจ็บป่วยว่างงาน คลอดบุตร และเงินบำนาญชราภาพ ตามฐานค่าจ้างใหม่ที่เพิ่มขึ้น

ขณะที่สิทธิทำฟันประกันสังคมปี 2569 มีการปรับปรุงใหม่ เพิ่มวงเงินและขยายขอบเขตการรักษา เช่น ผ่าฟันคุด แยกจ่ายไม่เกิน 1,500 บาท/ซี่, รากฟันเทียม รองรับฟันปลอมทั้งปาก (ค่าผ่าตัด 17,500 บาท/ราย) และ ฟันเทียมถอดได้ วงเงินเพิ่มเป็น 6,000 บาท, พร้อมทั้งยังใช้สิทธิพื้นฐาน 900 บาท/ปี (ขูด, อุด, ถอน) ได้เหมือนเดิม และรักษาใน รพ.รัฐ จ่ายตามจริง (เหมือนบัตรทอง) ซึ่งคาดว่าจะเริ่มใช้จริงต้นปี 2569 เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาที่จำเป็นได้มากขึ้น

รายละเอียดสิทธิประโยชน์ใหม่ (คาดเริ่ม ม.ค. 69)

• ผ่าฟันคุด
  • จ่ายไม่เกิน 1,500 บาท/ซี่. 
  • กรอกระดูก/ฟัน จ่ายไม่เกิน 2,500 บาท/ซี่
    
    
• รากฟันเทียม (สำหรับรองรับฟันปลอมทั้งปาก)
  • ค่าผ่าตัด: 17,500 บาท/ราย 
  • ค่าติดตาม: 700 บาท/ปี
  • ค่าอุปกรณ์: ไม่เกิน 3,000 บาท
    
    
• ฟันเทียมชนิดถอดได้ (บางส่วน/ทั้งปาก)
  • วงเงินสูงสุด 6,000 บาท
    
    
• สิทธิพื้นฐาน 900 บาท: (อุด, ขูด, ถอน) ยังคงเดิม
  
  
• สิทธิรักษาในโรงพยาบาลรัฐ:
  • จ่ายตามจริง (เหมือนสิทธิบัตรทอง)

วิธีตรวจสอบสิทธิ์

• เข้าเว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม (SSO.go.th) หรือแอป SSO Connect
  
  
• ใช้ LINE Official Account: @ssothai

สิทธิใหม่นี้ยังอยู่ในช่วงพิจารณาและรอประกาศใช้อยอย่างเป็นทางการ แต่คาดว่าจะเป็นต้นปี 2569 ทันตแพทยสภาได้ยื่นทบทวนสิทธิบางส่วน เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดและเป็นธรรมต่อทุกฝ่าย