เปิดแผน กู้วิกฤต 'รพ.อุ้มผาง' ชูโมเดลบริหารจัดการโรงพยาบาลชายแดน

ถอดรหัสแก้วิกฤตการเงิน ‘รพ.อุ้มผาง’ สธ.เร่งวาง “โมเดลโรงพยาบาลชายแดน” มองปัญหาหลัก ไม่ใช่แค่คนไข้ล้น แต่คือ ข้อมูลไม่ครบ-สิทธิ์ไม่ชัด-ต้นทุนไม่ถูกนับ ทำโรงพยาบาลแบกรับภาระเกินจริง ขณะที่นโยบาย รมว.สธ. เล็งปั้น “Windows of Health Model” ต้นแบบบริหารระบบสุขภาพชายแดนแห่งแรกของประเทศ

ระหว่างการลงพื้น อ.อุ้มผาง จ.ตาก เพื่อติดตามปัญหาโรงพยาบาลชายแดน The Active ได้ตรวจสอบข้อมูลเชิงลึกกับ ทีมกระทรวงสาธารณสุข ที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ส่งมาติดตามสถานการณ์ด้วยนั้น พบว่า ปัญหาสภาพคล่องของโรงพยาบาลอุ้มผางไม่ได้เกิดจากการบริหารการเงินเพียงอย่างเดียว แต่มีรากฐานจากโครงสร้างการให้บริการในพื้นที่ชายแดน ซึ่งต้องดูแลประชากรหลากหลายกลุ่มที่มีสถานะและสิทธิ์แตกต่างกัน

โดยเฉพาะกลุ่ม ผู้มีปัญหาสถานะและสิทธิ์ หรือที่เรียกว่า ท.99 ซึ่งปัจจุบันโรงพยาบาลอุ้มผาง ดูแลอยู่ประมาณ 10,000 คน กลุ่มนี้รัฐจัดสรรงบฯ เหมาจ่ายรายหัวให้ประมาณ 2,000 บาทต่อคนต่อปี

อย่างไรก็ตาม ยังมีประชากรอีกจำนวนมาก โดยเฉพาะกลุ่มชาติพันธุ์กะเหรี่ยงที่อาศัยอยู่ในประเทศไทยมาเป็นเวลานาน แต่ยังไม่เข้าสู่ระบบทะเบียนสถานะบุคคล ทำให้ไม่สามารถขึ้นทะเบียนเป็นผู้มีสิทธิ์ในระบบ ท.99 ได้ ผลที่เกิดขึ้นคือ โรงพยาบาลต้องให้บริการเต็มรูปแบบ แต่ไม่ได้รับงบประมาณสนับสนุนตั้งแต่ต้นทาง

“กลุ่มนี้ใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาล แต่ไม่มีงบประมาณรองรับ จึงกลายเป็นภาระต้นทุนที่ไม่ได้รับการชดเชย ประเด็นสำคัญจึงไม่ใช่เพียงการรักษา แต่คือการสร้างกลไกนำประชากรกลุ่มนี้เข้าสู่ระบบสิทธิ์อย่างถูกต้อง เพื่อลดภาระทางการเงินของโรงพยาบาลในระยะยาว”

แยก 5 กลุ่มผู้รับบริการ หัวใจของการบริหารโรงพยาบาลชายแดน

กระทรวงสาธารณสุข กำหนดชัดเจนว่า โรงพยาบาลชายแดนต้องจำแนกผู้รับบริการออกเป็น 5 กลุ่มหลัก ได้แก่

คนไทยในระบบหลักประกันสุขภาพ
ผู้มีปัญหาสถานะและสิทธิ์ (ท.99)
ต่างด้าวเทียม หรือประชากรชาติพันธุ์ที่พำนักในไทยมานาน รอการพิสูจน์สถานะ
ต่างด้าวแท้ หรือผู้ป่วยข้ามแดนจากประเทศเพื่อนบ้าน
ผู้พักพิงในศูนย์พักพิงชั่วคราว

การจำแนกดังกล่าวมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะแต่ละกลุ่มมีแหล่งงบประมาณ กฎระเบียบ และรูปแบบการชดเชยที่แตกต่างกัน หากแยกไม่ชัด โรงพยาบาลจะไม่สามารถประเมินได้ว่า กลุ่มใดสร้างภาระต้นทุน กลุ่มใดสามารถเบิกจ่ายได้ และกลุ่มใดควรได้รับการสนับสนุนจากแหล่งทุนภายนอก

ปัญหาใหญ่ “รักษาแล้ว แต่เบิกไม่ได้” เพราะข้อมูลไม่ครบ

ทีมกระทรวงสาธารณสุข ยังพบปัญหาการบันทึกข้อมูลบริการที่ยังไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะการบันทึกในระบบเวชระเบียนและฐานข้อมูล HOSxP โดยข้อมูลที่ไม่ครบถ้วนทำให้โรงพยาบาลไม่สามารถนำข้อมูลไปใช้ในการเรียกเก็บค่ารักษาหรือขอรับการชดเชยจากกองทุนต่าง ๆ ได้อย่างเต็มที่

ตัวอย่างที่สะท้อนปัญหาอย่างชัดเจน คือ ในปีงบประมาณ 2568 โรงพยาบาลอุ้มผางมีผู้รับบริการมากกว่า 100,000 ครั้ง แต่สามารถส่งข้อมูลเพื่อขอเบิกชดเชยได้เพียงประมาณ 6,800 รายเท่านั้น ขณะที่บริการผู้ป่วยใน (IPD) มีจำนวนหลายพันคน แต่สามารถส่งเบิกได้เพียงบางส่วน ส่งผลให้มีผู้ป่วยจำนวนมากที่โรงพยาบาลต้องรับภาระค่าใช้จ่ายเอง

สถานการณ์นี้ทำให้เกิดวงจรปัญหา คือ

ให้บริการมาก
เกิดต้นทุนสูง
เบิกชดเชยไม่ได้
เงินสดลดลง
หนี้สินเพิ่มขึ้น

“หนี้เพิ่ม บริการเพิ่ม แต่เงินสดหาย เพราะโรงพยาบาลไม่ได้รับเงินชดเชยตามต้นทุนที่เกิดขึ้นจริง”

ยกระดับระบบข้อมูล จาก “งานเอกสาร” สู่ “เครื่องมือความอยู่รอด”

กระทรวงสาธารณสุข ต้องการวางเป้าหมายให้โรงพยาบาลอุ้มผางพัฒนาระบบบันทึกข้อมูลแบบ Real-time โดยเฉพาะในจุดบริการสำคัญ เช่น

ห้องฉุกเฉิน (ER)
ผู้ป่วยนอก (OPD)
ผู้ป่วยใน (IPD)
ห้องคลอด

เพื่อให้ข้อมูลการใช้ทรัพยากรถูกบันทึกครบถ้วน และสามารถเชื่อมโยงเข้าสู่ระบบเรียกเก็บค่าชดเชยได้ทันที การบันทึกข้อมูลอย่างครบถ้วนจะช่วยให้โรงพยาบาลสามารถ

ประเมินต้นทุนที่แท้จริง
แยกภาระตามสิทธิ์
ขอรับการชดเชยได้ครบ
ใช้เป็นหลักฐานขอรับการสนับสนุนจากหน่วยงานภายนอก

เงินบริจาคต้องโปร่งใส แยกบัญชี-แยกวัตถุประสงค์

อีกประเด็นสำคัญที่กระทรวงให้ความสำคัญ คือ การบริหารจัดการเงินบริจาค ที่ผ่านมา โรงพยาบาลอุ้มผางได้รับเงินบริจาคจำนวนมาก ทั้งในรูปแบบเงินสด ยา วัสดุ และสิ่งของ แต่การจัดทำระบบบัญชีเพื่อแยกวัตถุประสงค์การใช้จ่ายยังไม่ชัดเจนเพียงพอ

กระทรวงสาธารณสุขจึงเสนอให้มีการออกแบบระบบใหม่ เพื่อให้สามารถระบุได้ว่า เงินบริจาคแต่ละก้อนถูกใช้เพื่อวัตถุประสงค์ใด เช่น

ดูแลผู้ป่วยคนไทย
สนับสนุนผู้ป่วยต่างชาติ
ดูแลผู้พักพิง
จัดซื้อครุภัณฑ์
ก่อสร้างอาคาร
จัดหายาและเวชภัณฑ์

หลักการสำคัญคือ ทุกบัญชีต้องสอดคล้องกับระเบียบการรับบริจาค เพื่อความโปร่งใส ตรวจสอบได้ และลดความเสี่ยงทางกฎหมายในอนาคต

“Windows of Health” โมเดลใหม่รับความช่วยเหลือด้านมนุษยธรรม

นโยบายสำคัญที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขผลักดัน คือ Windows of Health แนวคิดนี้ตั้งอยู่บนหลักการว่า ประเทศไทยไม่สามารถแบกรับภาระการดูแลประชากรข้ามพรมแดนเพียงลำพังได้ แต่สามารถทำหน้าที่เป็น “หน้าต่าง” ในการรับความช่วยเหลือจากนานาชาติ เพื่อสนับสนุนการดูแลด้านมนุษยธรรม

โดยเฉพาะสำหรับ 2 กลุ่มหลัก คือ

ผู้ป่วยต่างชาติข้ามแดน
ผู้พักพิงในศูนย์พักพิงชั่วคราว

หากโรงพยาบาลสามารถจัดทำข้อมูลต้นทุนและปริมาณบริการได้อย่างชัดเจน ก็จะสามารถใช้เป็นหลักฐานในการขอรับการสนับสนุนจากองค์กรระหว่างประเทศ เช่น องค์การอนามัยโลก (WHO) ธนาคารโลก และหน่วยงานด้านมนุษยธรรมอื่น ๆ

รพ.อุ้มผาง ต้นแบบบริหารจัดการโรงพยาบาลชายแดนแห่งแรกของไทย

กระทรวงสาธารณสุข ยังตั้งเป้าให้โรงพยาบาลอุ้มผางเป็นพื้นที่นำร่องในการพัฒนาโมเดลบริหารจัดการโรงพยาบาลชายแดน โดยโมเดลดังกล่าวจะครอบคลุมทั้ง

ระบบจำแนกสิทธิ์ผู้ป่วย
ระบบบันทึกต้นทุน
ระบบบัญชีและการเงิน
ระบบบริหารเงินบริจาค
ระบบรับและจ่ายวัสดุ
ระบบรองรับความช่วยเหลือจากต่างประเทศ

หากประสบความสำเร็จ จะขยายผลไปยังโรงพยาบาลชายแดนฝั่งตะวันตกทั้งหมด ก่อนต่อยอดสู่ชายแดนฝั่งลาวและกัมพูชา

จับตา “กำลังคน” อีกโจทย์ใหญ่ของโรงพยาบาลชายแดน

นอกจากปัญหาการเงิน กระทรวงยังเตรียมประเมินอัตรากำลังของโรงพยาบาลชายแดนทั้งหมด โดยจะเปรียบเทียบจำนวนบุคลากร กับ

จำนวนเตียง
ปริมาณผู้รับบริการ
ชั่วโมงการทำงานล่วงเวลา (OT)
ภาระงานจริง (Workload)

เพื่อประเมินว่าโรงพยาบาลชายแดนมีบุคลากรเพียงพอหรือไม่ และควรจัดสรรกำลังคนในรูปแบบใดให้เหมาะสมกับภารกิจเฉพาะพื้นที่

ค่าตอบแทนบุคลากรพุ่งสูง สะท้อนภาระงานโรงพยาบาลชายแดน

ในส่วนของค่าใช้จ่ายด้านค่าตอบแทนของโรงพยาบาลอุ้มผางอยู่ในระดับสูง ซึ่งถือเป็นเรื่องที่เข้าใจได้ เนื่องจากลักษณะการทำงานของโรงพยาบาลชายแดนมีความซับซ้อนและใช้บุคลากรจำนวนมากกว่าปกติ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินและการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลแม่ข่าย ซึ่งใช้เวลานานกว่าพื้นที่ทั่วไปอย่างมาก จากข้อจำกัดด้านระยะทางและภูมิประเทศ

ในสถานการณ์ปกติ หากการส่งต่อผู้ป่วยใช้เวลาประมาณ 4 ชั่วโมง ก็ถือว่าเป็นภาระหนักแล้ว แต่สำหรับอุ้มผาง การส่งต่อผู้ป่วยบางรายอาจใช้เวลานานถึง 10 ชั่วโมง ส่งผลให้ต้องใช้บุคลากรจำนวนมาก ทั้งทีมพยาบาล เจ้าหน้าที่ฉุกเฉิน และบุคลากรสนับสนุน ภาระดังกล่าวสะท้อนออกมาในรูปของค่า OT และค่าตอบแทนที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยของโรงพยาบาลทั่วไป

“กำลังคน” คืออีกโจทย์ใหญ่ ต้องดูทั้งจำนวนและประเภทตำแหน่ง

กระทรวงสาธารณสุข ยังเตรียมวิเคราะห์โครงสร้างกำลังคนของโรงพยาบาลชายแดนอย่างละเอียด โดยไม่เพียงดูจำนวนบุคลากรทั้งหมด แต่ต้องพิจารณาถึงสัดส่วนของบุคลากรในแต่ละประเภท โดยเฉพาะตำแหน่งข้าราชการ

หากโรงพยาบาลมีสัดส่วนข้าราชการต่ำ จะส่งผลให้ต้นทุนด้านบุคลากรสูงขึ้น เพราะต้องพึ่งพาพนักงานกระทรวง ลูกจ้าง หรือบุคลากรจ้างเหมาบริการ ซึ่งใช้งบประมาณเงินบำรุงเป็นหลัก

ดังนั้น ข้อมูลที่ต้องจัดเตรียมเพิ่มเติม รวมถึง

จำนวนบุคลากรทั้งหมด
จำนวนข้าราชการ
สัดส่วนบุคลากรแต่ละประเภท
ความสัมพันธ์ระหว่างกำลังคนกับภาระงาน

ข้อมูลดังกล่าวจะเป็นฐานสำคัญในการพิจารณาการจัดสรรอัตรากำลังเพิ่มเติมในอนาคต ซึ่งจะช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลได้ในระยะยาว

เตรียมพิจารณาช่วยเหลือระยะสั้น 20 ล้านบาท

ในระยะเร่งด่วน กระทรวงสาธารณสุขเตรียมพิจารณาข้อเสนอสนับสนุนงบประมาณเพิ่มเติมให้โรงพยาบาลอุ้มผาง เพื่อใช้จ่ายค่าตอบแทนบุคลากรและรักษาสภาพคล่อง เบื้องต้น โรงพยาบาลเสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจำนวน 20 ล้านบาท แต่การขอรับการสนับสนุนงบประมาณครั้งนี้ จำเป็นต้องมี “ข้อมูล” และ “แผนปรับปรุงระบบ” เป็นหลักฐานประกอบ

“การขอเงินช่วยเหลือ ต้องมีสิ่งแลกเปลี่ยน สิ่งนั้นคือการพัฒนาระบบให้ดีขึ้น”

ปมใหญ่ โรงพยาบาลให้บริการมาก แต่เรียกเก็บเงินได้น้อย

สำหรับหัวใจของปัญหาทางการเงิน ไม่ได้อยู่ที่ปริมาณผู้ป่วยเพียงอย่างเดียว แต่เกิดจากการที่โรงพยาบาลยังไม่สามารถเรียกเก็บค่ารักษาจากระบบกองทุนได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ โดยโรงพยาบาลอุ้มผางมีผู้ป่วยจำนวนมาก แต่การส่งข้อมูลเพื่อเรียกเก็บค่าชดเชยยังอยู่ในระดับต่ำมาก

ตัวอย่างเช่น ตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ โรงพยาบาลสามารถส่งเคลมได้เพียงประมาณ 1,600 เคส ทั้งที่มีผู้ป่วยนอกเข้ารับบริการจำนวนหลายหมื่นครั้ง สะท้อนว่า โรงพยาบาลกำลังสูญเสียรายได้จำนวนมหาศาลจากบริการที่ได้ให้ไปแล้ว

“ทำงานแล้วไม่เคลม” คือสาเหตุสำคัญของวิกฤต

แม้บุคลากรจะทำงานอย่างเต็มกำลัง แต่หากข้อมูลไม่ถูกบันทึกอย่างครบถ้วน ก็ไม่สามารถนำไปใช้เรียกเก็บค่าชดเชยได้ ปัญหานี้เกิดจากหลายปัจจัย ดังนี้

ภาระงานบริการที่สูงมาก
บุคลากรไม่เพียงพอ
การบันทึกเวชระเบียนไม่ทันเวลา
การคีย์ข้อมูลเข้าสู่ระบบไม่ครบถ้วน
ขาดระบบกำกับติดตามการเคลม

ผลที่ตามมาคือ โรงพยาบาลให้บริการไปแล้ว แต่ไม่สามารถเปลี่ยนบริการเหล่านั้นให้กลายเป็นรายได้

“ทุกคนทำงาน แต่ถ้าไม่เคลม โรงพยาบาลก็ไม่มีเงิน”

วางเป้าหมายใหม่ “ทุกเคสต้องถูกบันทึกและเคลมได้”

กระทรวงสาธารณสุข จึงกำหนดเป้าหมายสำคัญ คือ การทำให้ผู้รับบริการทุกคนที่เข้ามาในโรงพยาบาล ถูกบันทึกข้อมูลอย่างครบถ้วน และสามารถนำข้อมูลไปใช้ในการเรียกเก็บค่าชดเชยได้

แนวทางที่เสนอ ได้แก่

บันทึกเวชระเบียนให้เสร็จสิ้นภายในวัน
คีย์ข้อมูลเข้าสู่ระบบ HOSxP แบบ Real-time
เชื่อมโยงข้อมูลระหว่างหน่วยบริการและงานประกัน
สร้างระบบติดตามการเคลมอย่างต่อเนื่อง
ให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทำหน้าที่กำกับและติดตาม

เป้าหมายคือ เปลี่ยนจากระบบที่ “รักษาแล้วไม่ได้เบิก” ไปสู่ระบบที่ “ทุกบริการต้องมีรายได้รองรับ”

จังหวัดต้องเป็น “ผู้กำกับระบบ” ไม่ใช่ปล่อยให้โรงพยาบาลสู้ลำพัง

ทีมกระทรวงสาธารณสุข ยังเน้นย้ำอีกว่า การแก้ปัญหาครั้งนี้ไม่ใช่ภาระของโรงพยาบาลอุ้มผางเพียงแห่งเดียว สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดตากต้องเข้ามามีบทบาทอย่างเต็มที่ ประกอบด้วย

การออกแบบระบบควบคุมภายใน
การกำกับการบันทึกข้อมูล
การติดตามการเคลม
การประเมินประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร

หากจังหวัดยังไม่สามารถดำเนินการได้อย่างเต็มที่ กระทรวงพร้อมสนับสนุนผู้เชี่ยวชาญจากส่วนกลาง รวมถึงหน่วยตรวจสอบภายใน เข้ามาช่วยออกแบบระบบ

“เงินไม่พอ” อาจไม่ใช่เพราะงบน้อย แต่เพราะระบบยังไม่พร้อม

แม้โรงพยาบาลอุ้มผางจะเผชิญข้อจำกัดด้านงบประมาณจริง แต่กระทรวงฯ มองว่า ปัญหาสำคัญยิ่งกว่าคือ การที่โรงพยาบาลยังไม่สามารถเปลี่ยนภาระงานให้กลายเป็นรายได้อย่างเต็มศักยภาพ

ในอดีต ระบบอาจรองรับการทำงานลักษณะนี้ได้ แต่ภายใต้สถานการณ์ปัจจุบันที่ภาระงานเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โรงพยาบาลจำเป็นต้องมีระบบข้อมูล ระบบการเงิน และระบบบริหารจัดการที่เข้มแข็งกว่าเดิม

เป้าหมายสูงสุด โรงพยาบาลชายแดนต้องอยู่ได้อย่างยั่งยืน

การช่วยเหลือเฉพาะหน้า เช่น การอัดฉีดงบประมาณเพิ่มเติม อาจช่วยบรรเทาวิกฤตได้ชั่วคราว แต่ทางออกที่แท้จริง คือ การสร้างระบบที่ทำให้โรงพยาบาลสามารถ รู้ต้นทุนที่แท้จริง เรียกเก็บรายได้ได้ครบถ้วน ใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ บริหารกำลังคนได้เหมาะสม รักษาสภาพคล่องได้อย่างต่อเนื่อง

ทีมกระทรวงสาธารณสุข เชื่อว่าหากทำได้สำเร็จ โรงพยาบาลอุ้มผางจะไม่เพียงผ่านพ้นวิกฤตครั้งนี้ แต่จะกลายเป็นต้นแบบของการบริหารโรงพยาบาลชายแดนสำหรับทั้งประเทศต่อไป

ขณะเดียวกันยังมีอีกข้อสังเกตจากแหล่งข่าวระดับสูงกว่า รพช. รพท. รพศ. ที่บอกกับ The Active ว่า กรณีโรงพยาบาลอุ้มผางสามารถปรับปรุงประสิทธิภาพภายในได้ เช่น การจัดการข้อมูล การเรียกเก็บสิทธิที่พึงได้รับ และการบริหารต้นทุน แต่ทั้งหมดนี้เป็นเพียงการแก้ปัญหาในระดับปฏิบัติการ ไม่ใช่การแก้ปัญหาเชิงโครงสร้าง

“การควบคุมต้นทุนต้องไม่กระทบต่อมาตรฐานการรักษาแพทย์ไม่สามารถตัดสินใจรักษาผู้ป่วยโดยพิจารณาจากสัญชาติ หรือสถานะทางกฎหมายของผู้ป่วยได้ จึงไม่ควรมีนโยบาย หรือ ข้อสั่งการ หรือมาตรการใด ที่นำไปสู่การเลือกปฏิบัติในระบบบริการสุขภาพ”

เปิดแผน กู้วิกฤต ‘รพ.อุ้มผาง’ ชูโมเดลบริหารจัดการโรงพยาบาลชายแดน