เสนอ ปรับโครงสร้างบริหารระบบบริการปฐมภูมิในกรุงเทพฯ แนะ ผู้ว่าฯ นั่งหัวโต๊ะกำหนดทิศทางร่วมกับ สปสช. มีอำนาจ บทบาทบริหารจัดการ กำกับคุณภาพ ประสานงานเครือข่ายบริการ แก้ปัญหาการส่งต่อผู้ป่วย แก้ปมถอนตัวของหน่วยบริการ รวมทั้งการเข้าถึงบริการสุขภาพ ที่ซับซ้อนขึ้นจากความเป็นมหานคร
เมื่อวันที่ 23 มิ.ย. 69 ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ให้สัมภาษณ์ The Active ว่า กรุงเทพมหานครมีลักษณะเฉพาะที่แตกต่างจากพื้นที่อื่นของประเทศอย่างชัดเจน โดยมีความท้าทายสำคัญ 2 ประการ คือ จำนวนประชากรขนาดใหญ่ และความหลากหลายทางเศรษฐกิจและสังคม ซึ่งส่งผลให้ปัญหาการเข้าถึงบริการสุขภาพมีความซับซ้อนมากกว่าพื้นที่ทั่วไป
ทั้งนี้ การศึกษามุ่งวิเคราะห์ 2 มิติหลัก ได้แก่ รูปแบบการให้บริการ (Service Model) และรูปแบบการเงินการคลัง (Financing Model) เพื่อหาแนวทางสร้าง “ระบบบริการปฐมภูมิที่พึงประสงค์” ซึ่งตอบโจทย์ทั้งผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ และหน่วยงานบริหารจัดการ
ชี้ ผู้ป่วยยังเข้าถึงบริการยาก-หน่วยบริการเผชิญปัญหาความคุ้มทุน
ณัฐนันท์ ระบุถึงผลการศึกษาพบว่า ประชาชนบางกลุ่มยังเผชิญข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการ ทั้งเรื่องระยะทางและคุณภาพบริการที่ไม่ตอบโจทย์ความต้องการ ขณะเดียวกันฝั่งหน่วยบริการ โดยเฉพาะคลินิกชุมชนอบอุ่นหลายแห่ง ประสบปัญหาความไม่คุ้มทุนจนต้องยุติการเข้าร่วมระบบบัตรทอง
เมื่อหน่วยบริการถอนตัวออกจากระบบ จะส่งผลกระทบโดยตรงต่อประชาชนผู้ใช้สิทธิ ซึ่งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ต้องเร่งจัดหาหน่วยบริการทดแทน ทำให้เกิดความไม่ต่อเนื่องในการดูแลรักษา
“โจทย์สำคัญคือจะทำอย่างไรให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่จำเป็นได้ทันเวลา เมื่อเจ็บป่วยต้องได้รับการดูแล ไม่ใช่ต้องรอจนปัญหารุนแรงขึ้น และหากต้องส่งต่อโรงพยาบาลก็ควรมีระบบส่งต่อและส่งกลับที่มีประสิทธิภาพ”
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร
เสนอ “กทม.” รับบทเจ้าภาพหลัก ดูแลระบบปฐมภูมิเต็มรูปแบบ
สำหรับข้อเสนอสำคัญจากงานวิจัย ณัฐนันท์ ระบุว่า ปัญหาหลักของกรุงเทพฯ คือการขาดเจ้าภาพที่รับผิดชอบระบบปฐมภูมิอย่างชัดเจน แม้ในพื้นที่จะมีหน่วยบริการจำนวนมาก ทั้งศูนย์บริการสาธารณสุข โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ และตติยภูมิขั้นสูงในสังกัด กทม. แต่ยังไม่มีองค์กรที่ทำหน้าที่บริหารจัดการภาพรวมอย่างเต็มตัวเหมือนในต่างจังหวัดที่มีโครงสร้างกำกับดูแลชัดเจน
งานวิจัยจึงเสนอให้ กทม. เข้ามาเป็นเจ้าภาพหลักของระบบบริการปฐมภูมิ โดยไม่ได้หมายถึงเพียงการสนับสนุนงบประมาณ แต่ต้องได้รับอำนาจและบทบาทในการบริหารจัดการ กำกับคุณภาพ และประสานงานเครือข่ายบริการด้วย
“เจ้ามือเรื่องงบประมาณยังเป็น สปสช. เหมือนเดิม แต่ กทม. ควรเป็นเจ้าภาพในการบริหารจัดการพื้นที่อย่างเต็มตัว”
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร
ชูแนวคิด “Area Manager” ใช้ศูนย์บริการสาธารณสุขดูแลเครือข่าย
ณัฐนันท์ ยังระบุถึงหนึ่งในแนวทางที่ถูกเสนอในการศึกษา คือการยกระดับศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. ให้ทำหน้าที่คล้าย “Area Manager” ดูแลเครือข่ายหน่วยบริการในพื้นที่รับผิดชอบ บทบาทดังกล่าวไม่ใช่เพียงการประสานงาน แต่ควรมีอำนาจกำกับติดตามคุณภาพบริการ รวมถึงมีส่วนร่วมในการประเมินผลหน่วยบริการ เพื่อสร้างความรับผิดชอบร่วม (Accountability) ภายในเครือข่าย
“หากให้ดูแลเพียงอย่างเดียว แต่ไม่มีอำนาจประเมินหรือกำกับคุณภาพ หน่วยบริการก็อาจไม่รู้สึกถึงความรับผิดชอบต่อเครือข่าย”
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร
ปัญหาส่งต่อข้ามสังกัดยังเป็นคอขวด
ผลการศึกษายังพบว่า การส่งต่อผู้ป่วยระหว่างหน่วยบริการในสังกัดเดียวกัน โดยเฉพาะระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขกับโรงพยาบาลสังกัด กทม. มักไม่พบปัญหามากนัก เนื่องจากสามารถประสานงานและส่งกลับผู้ป่วยได้ค่อนข้างราบรื่น
อย่างไรก็ตาม ปัญหามักเกิดขึ้นเมื่อมีการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลนอกสังกัด ซึ่งทำให้กระบวนการส่งต่อและส่งกลับมีความยุ่งยากมากขึ้น รวมถึงบางกรณีผู้ป่วยไม่ต้องการกลับมารับบริการที่หน่วยปฐมภูมิเดิม
นักวิจัย TDRI ยังเห็นว่าหากมีเจ้าภาพพื้นที่ที่ชัดเจน จะช่วยให้การบริหารจัดการเครือข่ายและระบบส่งต่อมีประสิทธิภาพมากขึ้น
เสนอ ผู้ว่าฯ กทม. นั่งหัวโต๊ะ อปสข. สร้างเอกภาพนโยบายสุขภาพเมือง
ณัฐนันท์ ยังเสนอว่า ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ควรเข้ามามีบทบาทนำในคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ (อปสข.) เพื่อให้เกิดเจ้าภาพที่ชัดเจนในการขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพของเมือง
ปัจจุบันหลายครั้งนโยบายด้านสุขภาพของ กทม. และ สปสช. ยังดำเนินไปคนละทิศทาง เช่น กรณีโครงการตรวจสุขภาพประชาชนจำนวนมาก ซึ่งภายหลังต้องมีการหารือเรื่องแหล่งงบประมาณและการสนับสนุนจาก สปสช.
หาก กทม. เป็นแกนกลางในการกำหนดนโยบายร่วมกับ สปสช. ตั้งแต่ต้น จะทำให้เกิดการวางแผนและจัดสรรทรัพยากรที่สอดคล้องกันมากขึ้น
“อย่างน้อยที่สุดต้องมีเจ้าภาพที่ชัดเจน นั่งหัวโต๊ะว่าจะเดินไปทางไหน และทำงานร่วมกับ สปสช. ตั้งแต่ระดับนโยบาย”
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร
มอง กทม. เป็นพื้นที่ทดลองนวัตกรรมปฐมภูมิ
ณัฐนันท์ ย้ำว่า งานวิจัยยังอยู่ระหว่างการพัฒนาข้อเสนอเพิ่มเติม โดยเฉพาะเรื่องรูปแบบการจ่ายเงินและกลไกสร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการ นอกจากนี้ ยังมีแนวคิดศึกษาระบบการจ่ายตามคุณค่า (Value-Based Healthcare) ซึ่งกำลังได้รับความสนใจในหลายเวทีนโยบายสุขภาพ
กรุงเทพมหานครอาจเป็น พื้นที่นำร่อง หรือ Sandbox สำหรับทดลองรูปแบบใหม่ ๆ ของระบบบริการปฐมภูมิ เนื่องจากเป็นพื้นที่ที่มีความหลากหลายและความซับซ้อนสูง หากสามารถพัฒนาระบบที่ตอบโจทย์กรุงเทพฯ ได้ ก็อาจต่อยอดไปสู่เมืองใหญ่อื่น ๆ เช่น เชียงใหม่ หรือภูเก็ต ที่เผชิญปัญหาในลักษณะใกล้เคียงกันได้ในอนาคต
“ความหลากหลายของกรุงเทพฯ อาจเป็นทั้งความท้าทายและโอกาสในการทดลองนวัตกรรมระบบสุขภาพรูปแบบใหม่ เพื่อหาคำตอบให้กับพื้นที่เมืองของประเทศไทย”
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร
สรุปข้อค้นพบงานวิจัย
ผลการศึกษาของ TDRI และ สวรส. พบว่า ระบบบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานครมีความซับซ้อนกว่าพื้นที่อื่น เนื่องจากมีหน่วยบริการหลายสังกัดและต้องพึ่งพาการทำงานร่วมกันระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุข คลินิกชุมชนอบอุ่น และโรงพยาบาลรับส่งต่อ ทำให้เกิดข้อจำกัดทั้งด้านการบริหารจัดการ การส่งต่อผู้ป่วย และการจัดสรรงบประมาณ
งานวิจัย ยังพบว่า กลไกการร่วมรับภาระค่าส่งต่อผู้ป่วย (Risk Sharing) ในปัจจุบันส่งผลให้คลินิกชุมชนอบอุ่นจำนวนมากแบกรับภาระทางการเงินสูง โดยคลินิกชุมชนอบอุ่น 168 จาก 250 แห่ง มีค่าส่งต่อผู้ป่วยสูงกว่างบฯ เหมาจ่ายรายหัวเฉลี่ย 461,952 บาทต่อแห่งต่อปี ส่งผลให้หลายแห่งขาดทุนและทยอยถอนตัวออกจากระบบ
นอกจากนี้ การจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวยังไม่สะท้อนต้นทุนและภาระงานจริงของระบบสุขภาพเมือง ขณะที่บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ยังเข้าถึงประชาชนได้ไม่เต็มศักยภาพ โดยในปี 2567 มีประชาชนได้รับบริการเพียงประมาณ 2.2 ล้านคน จากประชากรทั้งหมด 7.6 ล้านคน
- อ่านเพิ่มเติมงานวิจัยฉบับเต็ม
