แก้จุดอ่อน Cancer Anywhere ผู้ป่วยกระจุก รพ.ใหญ่ เสนอจ่ายแบบมัดรวมลดความเหลื่อมล้ำ เพิ่มบทบาทผู้ประสานงาน ยกระดับการดูแลแบบประคับประคอง เตรียมเสนอ สธ. และ 3 กองทุนสุขภาพ
เมื่อเร็ว ๆ นี้ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล จัดการประชุมเชิงปฏิบัติการ ห้องปฏิบัติการนโยบายสุขภาพตามแนวคิดระบบบริบาลสุขภาพแบบเน้นคุณค่าเพื่อการออกแบบระบบบริการสุขภาพแบบครบวงจรสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งในประเทศไทย ครั้งที่ 3
รศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ หัวหน้าห้องปฏิบัติการเพื่อการออกแบบระบบสุขภาพและการตัดสินใจนโยบายสุขภาพ และอาจารย์ประจำสถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กล่าวถึงการสรุปแนวทางเชิงนโยบายที่เรียกว่า “Policy Prototypes” หรือ “ต้นแบบนโยบาย” ซึ่งมุ่งหวังให้มีการทดลองใช้ในพื้นที่นำร่องก่อนจะพัฒนาต่อยอดไปสู่ระดับนโยบายของประเทศ ในครั้งนี้ได้เสนอ 4 ต้นแบบนโยบาย ได้แก่
- นโยบายการวัดความสำเร็จตลอดเส้นทางของผู้ป่วยโรคมะเร็ง (The Outcome Measures of The Whole Cancer Journey)
- นโยบายการจ่ายแบบมัดร่วมสำหรับการรักษามะเร็งระยะต้น (The Bundled Payment for Early-Phase Cancers)
- นโยบายการยกระดับผู้ประสานงานการดูแลเพื่อสร้างความไว้ใจข้ามสถานพยาบาล (The Care Navigator Team Across Patient Journey)
- นโยบายการให้คำปรึกษาเพื่อการเลือกดูแลแบบประคับประคองที่เหมาะสม (The Better Journey for Palliative Care)
สิ่งนี้ถือเป็นชุดนโยบายที่ต้องดำเนินการร่วมกันทั้ง 4 ด้านเพื่อให้บรรลุผลสำเร็จ โดยเริ่มจากการกำหนดเป้าหมายร่วม พร้อมตัวชี้วัดที่ต่างไปจากแบบเดิม โดยเน้นว่าการดูแลผู้ป่วยไม่ใช่เพียงแค่การรักษาให้ดีขึ้นในแต่ละครั้งที่มาโรงพยาบาล แต่ควรมุ่งสู่เป้าหมายระยะยาวที่เหมาะสมและเป็นประโยชน์สูงสุดสำหรับผู้ป่วย
เป้าหมายนี้รวมถึงการเพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิต ประสบการณ์ที่ดีของผู้ป่วยและญาติ ตลอดจนลดภาระการทำงานของโรงพยาบาล ลดระยะเวลารอคอย และลดความล่าช้าในการทำงาน ซึ่งทั้งหมดนี้ยังต้องพิจารณาทั้งในมุมมองของผู้ให้บริการและต้นทุนที่ไม่เพิ่มภาระด้านการเงินต่อระบบสุขภาพของประเทศ นโยบายนี้จะเป็นต้นแบบที่สำคัญซึ่งสามารถพัฒนาต่อยอดและวัดผลในกลุ่มมะเร็ง 5 ชนิดหลัก ที่เป็นภัยคุกคามต่อสุขภาพของคนไทย
สร้างระบบสุขภาพ ตอบโจทย์ผู้ป่วยมะเร็ง
รศ.นพ.บวรศม อธิบายว่า แม้ในประเทศไทยจะมีหลายโรคที่เป็นภาระด้านสุขภาพ แต่โรคมะเร็งมีลักษณะเฉพาะหลายประการที่ทำให้การจัดการซับซ้อนและต้องการระบบสนับสนุนที่พิเศษ เนื่องจากมะเร็งเป็นโรคร้ายแรง หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและทันเวลา มักนำไปสู่การเสียชีวิต กระบวนการดูแลผู้ป่วยมะเร็งมักต้องอาศัยสถานพยาบาลหลายแห่ง เริ่มตั้งแต่การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น และการคัดกรองจากชุมชน ซึ่งเป็นบทบาทของระบบสุขภาพขั้นปฐมภูมิ จากนั้นในระยะที่ต้องการการรักษา อาจต้องเข้าถึงเครื่องมือและเทคโนโลยีที่มีในโรงพยาบาลขนาดใหญ่
ขณะที่ระยะสุดท้าย หรือเมื่อไม่สามารถรักษาให้หายได้ ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลประคับประคองเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิต ซึ่งกระบวนการนี้จำเป็นต้องอาศัยทีมสหวิชาชีพหลายทีมในการดูแลอย่างต่อเนื่อง การประสานงานและการแลกเปลี่ยนข้อมูลจึงมีความซับซ้อนมากกว่าการดูแลโรคทั่วไป
ความคิดเห็นต่อนโยบาย Cancer Anywhere ของ สปสช.
รศ.นพ.บวรศม บอกด้วยว่า นโยบาย Cancer Anywhere ที่เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยมะเร็งสามารถเข้ารับการรักษาได้ทุกที่ แม้จะเป็นแนวคิดที่ดี แต่ก็มีผลทำให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่ต้องรับภาระผู้ป่วยจำนวนมาก ซึ่งในระยะยาวอาจส่งผลให้คุณภาพการรักษาลดลง เนื่องจากทรัพยากรที่มีจำกัด
นอกจากนี้ นโยบายดังกล่าวยังไม่เอื้อต่อการทำงานด้านการคัดกรองและการวินิจฉัยมะเร็งในระยะเริ่มต้น ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่การรักษามีโอกาสให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า
รวมถึงการประสานงานระหว่างทีมรักษาและทีมดูแลแบบประคับประคองก็เป็นอีกส่วนสำคัญที่ต้องได้รับการพัฒนาให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ครอบคลุมทั้งด้านการรักษาและคุณภาพชีวิต ดังนั้น นโยบาย Cancer Anywhere ควรมีการพัฒนาต่อยอดจากประสบการณ์ของผู้ปฏิบัติงานและผู้กำหนดนโยบายที่ผ่านมา เพื่อนำไปใช้ในการออกแบบนโยบายในอนาคต
ข้อเสนอการจ่ายเงินรักษาโรคมะเร็งแบบมัดรวม
รศ.นพ.บวรศม เปิดเผยว่า เครือข่ายสมาชิกหลายภาคส่วนที่ทำงานร่วมกันในห้องปฏิบัติการนโยบายฯ ได้เสนอร่างนโยบายต้นแบบฉบับที่ 2 ในรูปแบบการจ่ายเงินแบบ “มัดรวม” ซึ่งหมายถึงการเปลี่ยนจากการจ่ายเงินตามจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือการแยกจ่ายตามประเภทการรักษา มาเป็นการจ่ายแบบรวมทั้งหมดในคราวเดียว
จากการศึกษารูปแบบการจ่ายเงินมัดรวมในต่างประเทศ พบว่า การจ่ายเงินแบบนี้ส่งเสริมให้เกิดการทำงานร่วมกันของทีมสหวิชาชีพ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างต่อเนื่องและไร้รอยต่อ นโยบายนี้ยังช่วยลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการที่จำเป็นตลอดเส้นทางการรักษา
อย่างไรก็ตาม หากแต่ละกองทุนสุขภาพยังคงมีรูปแบบการจ่ายที่แตกต่างกัน อาจก่อให้เกิดความเหลื่อมล้ำได้ เครือข่ายจึงหวังว่านโยบายนี้จะเป็นประเด็นที่ทุกฝ่ายเห็นตรงกันและพัฒนาร่วมกัน
การรักษาแบบประคับประคองในผู้ป่วยมะเร็ง
รศ.นพ.บวรศม ยังระบุอีกว่า แม้วงการแพทย์จะตระหนักถึงความสำคัญของการรักษาแบบประคับประคอง แต่ไม่ได้หมายความว่าทุกคนในทีมรักษา เช่น แพทย์ พยาบาล และเภสัชกร จะมีความเข้าใจตรงกัน บ่อยครั้งข้อจำกัดด้านเวลาทำให้มีการสื่อสารกับผู้ป่วยน้อยลง และแต่ละฝ่ายมักเน้นเฉพาะสิ่งที่ตัวเองเชี่ยวชาญ เช่น การผ่าตัด แทนที่จะพูดถึงตัวเลือกการรักษาทั้งหมดที่มีให้ผู้ป่วยอย่างครอบคลุม ซึ่งอาจต้องมีการปรึกษาหารือกับทีมสหวิชาชีพทั้งหมดก่อนเสนอแนวทางให้ผู้ป่วยตัดสินใจ
การรักษาแบบประคับประคองเป็นองค์ประกอบสำคัญในการดูแลผู้ป่วยมะเร็ง โดยเฉพาะเมื่อกล่าวถึงการดูแลที่เน้นคุณค่าและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ไม่ใช่แค่รักษาโรคให้หาย แต่ยังต้องการให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น การรักษาแบบประคับประคองสามารถยกระดับคุณภาพชีวิตสำหรับผู้ที่มีโอกาสหายจากโรค ในขณะที่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือในระยะที่รักษาให้หายได้ยากนั้น ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคองมากขึ้นเพื่อลดความทุกข์ทรมานและให้คุณค่ากับช่วงเวลาสุดท้ายในชีวิต
ดังนั้น หากระบบสุขภาพไม่สามารถออกแบบนโยบาย แรงจูงใจทางการเงิน รวมถึงทีมที่พร้อมไปด้วยคน เงิน และทรัพยากร ให้ผู้ป่วยมีทางเลือกทั้งการรักษาให้หายและการรักษาแบบประคับประคองที่มีประสิทธิภาพ เราอาจไม่สามารถสร้างคุณค่าให้กับเส้นทางการรักษาของผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่
แม้ว่าปัจจุบันจะมีทีม palliative care ทั้งในภาครัฐและเอกชน แต่กลไกทางการเงินและการวัดผลยังไม่ได้สนับสนุนให้ทุกฝ่ายทำงานไปในทิศทางเดียวกัน สิ่งที่ควรพัฒนาให้เกิดขึ้นคือ ทีมให้คำปรึกษาที่ช่วยชี้แจงตัวเลือกการรักษาแก่ผู้ป่วยหลังจากได้รับการวินิจฉัยมะเร็ง เพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจได้อย่างมีข้อมูล ว่าจะเลือกรับการรักษาเพื่อรักษาชีวิต แม้จะแลกกับการทำคีโมหรือฉายรังสีที่อาจลดคุณภาพชีวิต หรือเลือกใช้เวลาที่เหลือกับครอบครัวและทำสิ่งสำคัญในชีวิต โดยไม่ต้องรับการรักษาที่หนักหน่วง
หากมีระบบที่สนับสนุนการทำงานร่วมกันระหว่างทีมประคับประคองและทีมรักษา และเพิ่มโอกาสให้ผู้ป่วยสามารถเลือกทางรักษาได้ตรงตามความต้องการ ก็จะช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้ รวมถึงอาจประหยัดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นในระบบสุขภาพ
เตรียมเสนอนโยบายต้นแบบต่อ สธ. – 3 กองทุนสุขภาพ
รศ.นพ.บวรศม ย้ำว่า มีแผนจะเสนอนโยบายต้นแบบ 4 ข้อ สำหรับระบบสุขภาพผู้ป่วยมะเร็งไปยังเวทีต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสิทธิประโยชน์และกองทุนสุขภาพภาครัฐ โดยเฉพาะกับ สปสช., กองทุนประกันสังคม และกรมบัญชีกลาง ซึ่งถือเป็นหน่วยงานหลักด้านกองทุนสุขภาพภาครัฐ นอกจากนี้ ภาคเอกชนบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพก็มีความสนใจในนโยบายนี้ด้วย
ในฝั่งของผู้ให้บริการ นโยบายต้นแบบนี้จะถูกนำเสนอให้กระทรวงสาธารณสุข โดยมีการประยุกต์ใช้ใน “service plan” ของ สำนักงานปลัด กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีผู้ตรวจราชการลงพื้นที่ติดตามและปรับปรุงงานบริการทั่วประเทศ ปัจจุบัน service plan ส่วนใหญ่ใช้ตัวชี้วัดแบบเดิม แต่สามารถปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับการดูแลที่เน้นคุณค่า (Value-Based Care) มากขึ้น รวมถึงการสร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการภาครัฐที่เป็นที่พึ่งของประชาชน เช่น กระทรวงสาธารณสุข ได้ทำงานร่วมกับผู้ให้บริการอื่นๆ เช่น โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยและโรงพยาบาลเอกชน
สำหรับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ทั้งในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ซึ่งถือเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิหลัก ก็คาดหวังให้สามารถร่วมปรับการดำเนินงานตามนโยบายต้นแบบนี้ได้เช่นกัน
