เป็นที่ชัดเจนแล้วว่า ในปี 2569 ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม จะต้องจ่ายเงินสมทบต่อเดือนเพิ่มขึ้นสูดสุดเป็นเดือนละ 875 บาท ขณะเดียวกันบอร์ดประกันสังคม ก็มีมติที่จะขยายสิทธิประโยชน์ 6 ด้านให้เพิ่มมากขึ้นด้วยเช่นเดียวกัน โดยเฉพาะสิทธิในการรักษาพยาบาล ที่บอกว่าจะให้เท่ากับ สิทธิบัตรทอง
The Active ชวนตั้งคำถาม ว่า ที่ผ่านมา สิทธิการรักษาพยาบาล ของประกันสังคมมีข้อจำกัด และด้อยกว่า สิทธิบัตรทอง จริงหรือไม่ ? …ลองมาเปรียบเทียบข้อจำกัด เงื่อนไข และสิทธิประโยชน์ 2 ระบบสุขภาพของไทย ไปพร้อมกัน
จากข้อมูลพบว่า ข้อร้องเรียนของผู้ประกันตน กว่า 70% เป็นเรื่องการบริการทางการแพทย์ ส่วนเรื่องการบริการด้านอื่น ๆ เช่น การเบิกจ่าย กลับไม่มีปัญหามากนัก
มีกรณีที่ผู้ประกันตนหลายรายต้องรอคิวยาวนาน เช่น ผู้ป่วยโรคซึมเศร้ารายหนึ่งที่ต้องรอคิวพบแพทย์ถึงปี 2569 ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงปัญหาด้านการจัดสรรทรัพยากรและบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่เพียงพอ
นอกจากนี้ ระบบการส่งต่อของประกันสังคมยังมีข้อจำกัดสูง ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถรับการส่งตัวไปยังโรงพยาบาลที่ต้องการได้ ทำให้ต้องจ่ายเงินเองหากต้องการเข้าถึงการรักษาที่มีคุณภาพมากขึ้น
อำนาจ ‘บอร์ดแพทย์’ ต้นเหตุของปัญหา ?
แม้ว่าจะมีการเลือกตั้งบอร์ดประกันสังคมที่มาจากผู้แทนแรงงาน แต่การปรับเปลี่ยนสวัสดิการยังคงเป็นอำนาจของ บอร์ดแพทย์ ซึ่งมีอำนาจในการจัดสรรงบประมาณด้านการรักษาพยาบาล ปีละกว่า 60,000 ล้านบาท ซึ่งเป็นคณะกรรมการลับที่แต่งตั้งโดยรัฐมนตรีและไม่ได้เปิดเผยรายชื่อ ทำให้การตรวจสอบและการผลักดันนโยบายเพื่อยกระดับสิทธิ์ของผู้ประกันตนเป็นไปได้ยาก
แม้จะมีการเสนอแนวทางพัฒนาระบบบริการ เช่น การเพิ่มจำนวนร้านยาใกล้บ้าน การเพิ่มค่าคลอดบุตรเป็น 20,000 บาท และการปรับปรุงบริการทำฟัน แต่แนวทางเหล่านี้กลับติดขัดเนื่องจากโครงสร้างบริหารที่ไม่เอื้อต่อการเปลี่ยนแปลง ซึ่งอาจส่งผลให้ประชาชนไม่ได้รับบริการที่ดีขึ้นตามที่ควรจะเป็น
รศ.ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี กรรมการบอร์ดประกันสังคม สัดส่วนผู้ประกันตน เสนอว่า เพื่อให้เกิดความไว้วางใจจากประชาชน ควรมีการเพิ่มความโปร่งใสในกระบวนการบริหารงบประมาณด้านสุขภาพ ทั้งในแง่ของการเปิดเผยรายชื่อคณะกรรมการ กระบวนการตัดสินใจ และแนวทางการใช้จ่ายงบประมาณ การมีส่วนร่วมของประชาชนและผู้ประกันตนในการกำหนดทิศทางของระบบสวัสดิการการรักษาพยาบาล จะช่วยให้การบริหารจัดการมีประสิทธิภาพมากขึ้น และสามารถตอบสนองต่อความต้องการของผู้ประกันตนได้อย่างแท้จริง
สิทธิรักษา… ประกันสังคม vs บัตรทอง
การเข้าถึงบริการสาธารณสุขเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ควรได้รับอย่างเท่าเทียมกัน แต่เมื่อเปรียบเทียบระหว่างสิทธิประกันสังคม กับ สิทธิบัตรทอง กลับพบว่า ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินทุกเดือนอาจได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลที่ด้อยกว่าผู้ใช้บัตรทอง ที่ไม่ต้องจ่ายเงินสมทบแม้แต่บาทเดียว
ข้อมูล ณ เดือนเมษายน 2567 พบว่า จำนวนผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมทั้งหมดอยู่ที่ 24,602,082 คน แบ่งเป็น
- ผู้ประกันตนมาตรา 33 จำนวน 11,857,864 คน
- ผู้ประกันตนมาตรา 39 จำนวน 1,759,628 คน
- ผู้ประกันตนมาตรา 40 จำนวน 10,984,590 คน (กลุ่มนี้ไม่ได้รับสิทธิรักษาพยาบาล)
สำหรับผู้ใช้สิทธิบัตรทอง ในปีงบประมาณ 2567 มีจำนวนประชากรที่ได้รับสิทธินี้ประมาณ 47.6 ล้านคน
The Active แจกแจงรายละเอียดเกี่ยวกับความแตกต่างของสองระบบนี้ในด้านต่าง ๆ ดังนี้
1. การเข้ารับบริการ
- ประกันสังคม ผู้ใช้สิทธิต้องเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลคู่สัญญาที่เลือกไว้เท่านั้น และสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลได้เพียงปีละ 1 ครั้ง
- บัตรทอง สามารถเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลในระบบบัตรทองได้ทุกแห่ง แต่ต้องเป็นไปตามเงื่อนไขปฐมภูมิ เช่น ต้องเริ่มต้นที่สถานพยาบาลใกล้บ้านก่อน
2. การส่งต่อผู้ป่วย
- ประกันสังคม โดยส่วนใหญ่ระบบประกันสังคมไม่มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลอื่น
- บัตรทอง สามารถใช้ใบส่งตัวเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลที่สูงขึ้นตามระบบที่กำหนด
3. การรับยาที่ร้านยาใกล้บ้าน
- ประกันสังคม ไม่สามารถรับยาได้จากร้านยาใกล้บ้าน ต้องรับจากโรงพยาบาลที่รักษาเท่านั้น
- บัตรทอง สามารถรับยาที่ร้านยาใกล้บ้านได้
4. ทันตกรรม
- ประกันสังคม สามารถใช้สิทธิในการถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูนได้ แต่มีวงเงินจำกัดที่ 900 บาทต่อปี
- บัตรทอง ครอบคลุมบริการพื้นฐานเช่นเดียวกับประกันสังคม แต่ไม่มีการกำหนดวงเงินสูงสุด ปีละ 3 ครั้ง
5. การคลอดบุตร
- ประกันสังคม มีวงเงินช่วยเหลือค่าคลอดบุตร 15,000 บาทต่อครั้ง (กำลังจะปรับเพิ่มเป็น 20,000 บาทต่อครั้ง) แต่ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตรในโรงพยาบาลเอกชนอาจสูงถึง 30,000-50,000 บาทต่อครั้ง
- บัตรทอง ไม่จำกัดค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร
6. การรักษามะเร็ง
- ประกันสังคม สามารถเข้ารับการรักษามะเร็งได้เฉพาะที่โรงพยาบาลคู่สัญญาของประกันสังคมเท่านั้น
- บัตรทอง ใช้แนวทาง “Cancer Anywhere” ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษามะเร็งได้ทุกที่ที่มีระบบบัตรทองรองรับ รวมถึงโรงเรียนแพทย์
7. การดูแลระยะสุดท้าย
- ประกันสังคม ให้บริการเฉพาะโรงพยาบาลคู่สัญญาที่กำหนด
- บัตรทอง สามารถรับบริการดูแลแบบประคับประคองในหน่วยบริการปฐมภูมิ-สหวิชาชีพในชุมชน
การเลือกใช้สิทธิระหว่าง ประกันสังคม และ บัตรทอง ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ของแต่ละบุคคล หากเป็นพนักงานบริษัทที่มีประกันสังคม อาจต้องใช้สิทธิในโรงพยาบาลที่เลือกไว้เท่านั้น ขณะที่ บัตรทองมีความยืดหยุ่นมากกว่า ในแง่ของการเข้ารับบริการ โดยเฉพาะการรักษามะเร็งและการคลอดบุตรที่ไม่จำกัดค่าใช้จ่าย
‘ส่งตัวผู้ป่วยข้ามโรงพยาบาล’ โจทย์ใหญ่…สิทธิประกันสังคม
จากเสียงสะท้อนจากผู้ประกันตนว่า ระบบประกันสังคมอาจให้สิทธิการรักษาน้อยกว่าระบบ 30 บาทในบางกรณี โดยเฉพาะเมื่อจำเป็นต้องส่งต่อไปรักษายังโรงพยาบาลอื่น
นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ สังกัดกรุงเทพมหานคร ซึ่งมีผู้ประกันตนขึ้นทะเบียนประมาณ 38,000 คน แต่ในเชิงศักยภาพแล้ว โรงพยาบาลสามารถรองรับได้สูงถึง 150,000 คน หากมีการเลือกใช้บริการจากผู้ประกันตนมากขึ้น
เขามองว่า ประเด็นนี้ไม่สามารถสรุปได้ทั้งหมด เพราะกฎเกณฑ์ของทั้งสองระบบแตกต่างกัน เช่น ระบบ 30 บาทมีโครงสร้างการส่งต่อที่รัฐเป็นผู้จ่ายให้ทั้งหมด ในขณะที่ประกันสังคมอาจต้องให้ผู้ป่วยร่วมจ่ายในบางกรณี อย่างไรก็ตาม ผู้ประกันตนยังมีสิทธิประโยชน์อื่น ๆ ที่ระบบ 30 บาทไม่มี เช่น ค่าชดเชยรายได้กรณีลาป่วยและเงินสมทบเพื่อการเกษียณ
“สิ่งสำคัญคือผู้ประกันตนควรศึกษาข้อมูลและเลือกโรงพยาบาลให้เหมาะสมตั้งแต่แรก ไม่ใช่เลือกโรงพยาบาลเอกชนเวลาสุขภาพดี แต่เมื่อป่วยหนักกลับโยกภาระมาที่โรงพยาบาลรัฐ”
นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล
นพ.ภูริทัต ยังชี้ให้เห็นหนึ่งในข้อจำกัดของระบบประกันสังคม คือ การส่งต่อผู้ป่วย หากเป็นโรงพยาบาลรัฐ กองทุน 30 บาทจะตามจ่ายให้โรงพยาบาลปลายทาง แต่ในกรณีของประกันสังคม อาจมีเงื่อนไขให้ผู้ป่วยต้องร่วมจ่าย หรือโรงพยาบาลปลายทางอาจไม่รับส่งต่อ
“อีกปัญหาคือ บางครั้งโรงพยาบาลเอกชนที่รับผู้ประกันตน เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีค่ารักษาสูง ก็อาจพยายามส่งตัวมายังโรงพยาบาลรัฐ ทำให้รัฐต้องรับภาระหนักขึ้น ซึ่งถือว่าไม่เป็นธรรมในเชิงระบบ”
นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล
อีกประเด็นที่ต้องจับตาคือ การลดงบประมาณของกองทุนประกันสังคมในปี 2568 โดยเฉพาะค่าแต้มที่จ่ายให้โรงพยาบาล ซึ่งอาจทำให้โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งลดจำนวนผู้ป่วยประกันสังคมลง ซึ่งจะส่งผลให้ภาระตกอยู่กับโรงพยาบาลรัฐมากขึ้น
“หากภาครัฐไม่เพิ่มการลงทุนในโรงพยาบาลรัฐ อาจทำให้เกิดปัญหาการให้บริการในอนาคต เพราะประชาชนจำนวนมากต้องพึ่งพาระบบของรัฐ”
นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล
นพ.ภูริทัต ระบุว่า แม้โรงพยาบาลรัฐต้องรับภาระจำนวนผู้ป่วยจำนวนมาก แต่โรงพยาบาลไม่ได้ตัดลดการรักษาหรือรายการตรวจเพื่อลดต้นทุน
“โรงพยาบาลของรัฐไม่ได้แสวงหากำไรเหมือนโรงพยาบาลเอกชน เราไม่ได้ถูกกดดันให้ลดต้นทุนในการรักษา แพทย์สามารถใช้ดุลยพินิจทางวิชาชีพได้เต็มที่ โดยไม่ต้องคำนึงถึงเรื่องกำไรหรือข้อจำกัดของบริษัทประกัน”
นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล
คุณหมอยังย้ำว่า หากเกิดความล่าช้าในการให้บริการ ควรตรวจสอบเป็นรายกรณี เพราะระบบ 30 บาทและประกันสังคมมีโครงสร้างที่แตกต่างกัน จึงเสนอว่า เพื่อให้ได้รับสิทธิ์ที่เป็นธรรมมากขึ้น จึงควรตั้งคณะกรรมการที่มีตัวแทนผู้ประกันตนเข้าร่วมพิจารณานโยบาย ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วย ให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาเฉพาะทาง ในโรงพยาบาลอื่นได้ง่ายขึ้น และเพิ่มขีดความสามารถของโรงพยาบาลรัฐ รัฐควรลงทุนเพิ่มเพื่อรองรับผู้ประกันตนที่อาจย้ายเข้ามา
ในท้ายที่สุด แม้ว่าประกันสังคม จะให้สิทธิ์เพิ่มเติมในด้านการชดเชยกรณีว่างงาน และเงินสงเคราะห์ต่าง ๆ แต่ในแง่ของการรักษาพยาบาล ยังต้องมีการปรับปรุงเพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับสิทธิ์ที่สมเหตุสมผลกับเงินที่จ่ายไปทุกเดือน
