สปสช.แจงสิทธิ์บัตรทอง เบิกจ่ายยานอกบัญชีได้ หากจำเป็น

สภาผู้บริโภค วอนสถานพยาบาลทั่วประเทศ ประสาน สปสช. เพื่อเบิกค่าใช้จ่ายอย่าเรียกเก็บจากผู้ป่วย พร้อมย้ำกองทุนบัตรทอง 30 บาท ให้การคุ้มครองยานอกบัญชีฯ หากผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้รักษา   

วันนี้ (4 เม.ย. 2566) สภาผู้บริโภค (สภาองค์กรของผู้บริโภค) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ร่วมแถลงข่าวเรื่อง “สิทธิบัตรทองใช้ยานอกได้หรือไม่ รพ.สามารถเรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ป่วยได้หรือไม่” เพื่อชี้แจงและทำความเข้าใจกับสถานพยาบาลทุกระดับ ที่ร่วมให้บริการดูแลผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทอง 30 บาท” 

สารี อ๋องสมหวัง เลขาธิการสำนักงานสภาผู้บริโภค และอนุกรรมการคุ้มครองสิทธิและส่งเสริมการมีส่วนร่วม สปสช. กล่าวว่า การถูกเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลของผู้ใช้สิทธิบัตรทอง 30 บาท โดยไม่มีสิทธิเรียกเก็บ (Extra Billing) เป็นประเด็นที่สภาผู้บริโภค และ สปสช. ได้รับการร้องเรียนเข้ามาอย่างต่อเนื่อง 

แม้ว่าที่ผ่านมามีความพยายามเพื่อแก้ปัญหา โดยมีการชี้แจงและทำความเข้าใจแล้ว แต่สถานพยาบาลหลายแห่งยังไม่เข้าใจว่า ตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้ให้คุ้มครองดูแลประชาชนผู้มีสิทธิให้เข้าถึงการรักษาและบริการสาธารณสุข เพื่อไม่มีปัญหาค่าใช้จ่ายที่เป็นอุปสรรค ซึ่งในทุกรายการที่ให้บริการผู้ป่วย ทางสถานพยาบาลสามารถเรียกเก็บจาก สปสช. เพื่อเบิกจ่ายจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้โดยที่ไม่ต้องเรียกเก็บจากผู้ป่วย

กรณีของการถูกเรียกเก็บค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นหนึ่งในประเด็นของการร้องเรียนนี้ ซึ่งกรณีจ่ายยาตามรายการบัญชียาหลักแห่งชาติมีความเข้าใจตรงกันอยู่แล้วว่าให้เบิกค่ายากับ สปสช. แต่ในส่วนของยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ 

“ขอย้ำว่าหากผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องใช้ยาในการรักษา สถานพยาบาลก็สามารถมาเบิกจาก สปสช. ได้เช่นกัน ซึ่งส่วนนี้สถานพยาบาลยังไม่เข้าใจ ทำให้มีผู้ป่วยถูกเรียกเก็บค่ายาดังกล่าวทั้งที่เรียกเก็บไม่ได้” 

สารี กล่าว

โดยข้อมูลสถานการณ์ในปี 2565 มีการร้องเรียนการถูกเรียกเก็บเงินจากการเข้ารับบริการโดยใช้สิทธิบัตรทอง 30 บาท จำนวน 577 เรื่อง เป็นเงินทั้งสิ้น9,110,737 บาท ในจำนวนนี้กรณีเรียกเก็บค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติจำนวน 32 เรื่อง เป็นจำนวนเงิน 1,724,703 บาท 

ผลการตรวจสอบเรื่องร้องเรียนการถูกเรียกเก็บค่ายานอกบัญชีฯ เราพบว่าผู้ป่วยต้องได้รับยาโดยเป็นไปตามการวินิจฉัยของแพทย์ ซึ่งในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ ไม่มีรายการยาใดที่ใช้ทดแทนได้ จึงถึงเป็นความจำเป็นทางการรักษาที่ผู้ป่วยต้องได้รับ ดังนั้นโรงพยาบาลต้องเรียกเก็บจาก สปสช. ไม่ใช่เรียกเก็บจากผู้ป่วย ซึ่งในท้ายที่สุดคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขได้มีมติให้ทางโรงพยาบาลคืนเงินค่ายาให้กับผู้ป่วย” เลขาธิการสำนักงานสภาผู้บริโภค กล่าว   

สารี กล่าวต่อว่า มีกรณีตัวอย่างเป็นผู้ป่วยหญิง อายุ 65 ปี มีสิทธิบัตรทองในกทม. ที่คลินิกชุมชนอุ่น และศูนย์บริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่หนึ่ง วันที่ 25 สิงหาคม – 6 กันยายน 2565 เข้ารักษาที่โรงพยาบาลรัฐสังกัด กทม. ตามแพทย์นัดเพื่อผ่าตัดด้วยภาวะลำไส้อุดตัน หลังรับการรักษาโรงพยาบาลเรียกเก็บเงินจำนวน 9,440 บาท โดยรับแจ้งว่าเป็นค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติและไม่สามารถเบิกจาก สปสช. ได้ และกรณีผู้ป่วยหญิง อายุ 23 ปี มีสิทธิบัตรทองที่ จ.เชียงใหม่ มีประวัติเป็นโรคซึมเศร้า เมื่อวันที่ 19 ตุลาคม 2565 และวันที่ 20 ธันวาคม 2565 เข้ารักษาที่โรงพยาบาลตติยภูมิใน จ.เชียงใหม่ ตามแพทย์นัดโดยมีหนังสือส่งตัวจากสถานพยาบาลประจำ ซึ่งการเข้ารักษาทั้ง 2 ครั้ง โรงพยาบาลเรียกเก็บค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ รวมเป็นเงิน 13,795 บาท เจ้าหน้าที่แจ้งว่าเป็นค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เบิกจาก สปสช. ไม่ได้เช่นกันซึ่งทั้ง 2 กรณี ได้ร้องเรียนมาที่ สปสช. โดยภายหลังคณะกรรมการควบคุมคุณภาพฯ ได้พิจารณาให้คืนเงินนี้กับผู้ป่วย   

สารี กล่าวเพิ่มเติมว่า ในส่วนอนุกรรมการคุ้มครองสิทธิฯ ได้มีการหารือในปัญหาการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นนี้ และเห็นตรงกันว่าสถานพยาบาลไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยได้ ดังนั้นจึงขอใช้เวทีแถลงข่าวนี้ทำความเข้าใจกับสถานพยาบาลที่ร่วมดูแลผู้ป่วยบัตรทองทั่วประเทศ 

ด้าน บุญยืน ศิริธรรม ประธานสภาองค์กรของผู้บริโภค ระบุว่า จากการสำรวจของสมาคมผู้บริโภคภาคตะวันตกในเรื่อง การใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสิทธิบัตรทอง โดยมีผู้ตอบแบบสอบถาม 303 คน จาก 3 อำเภอในจังหวัดสมุทรสาคร อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไปที่เคยเข้าใช้บริการในโรงพยาบาล พบว่าผู้ตอบแบบสอบถามมากกว่าร้อยละ 80 ทราบว่าตัวเองมีสิทธิอะไรบ้าง แต่ปัญหาข้อติดขัดในการใช้สิทธิบัตรทอง อันดับ 1 คือการถูกเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลร้อยละ 22.9 ถูกค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ร้อยละ 10 ปฏิเสธการรักษาพยาบาลร้อยละ 5.7 ไม่อำนายความสะดวกในการส่งต่อ ร้อยละ 4.3 และปฏิเสธผู้ป่วยฉุกเฉิน ร้อยละ 2.9 

เมื่อถามต่อไปว่าเมื่อเจอปัญหาแล้วร้องเรียนหรือไม่ และอะไรที่ทำให้ตัดสินใจไม่ร้องเรียน พบว่าผู้บริโภคกลัวว่าหากร้องเรียนไปแล้วจะส่งผลต่อคุณภาพในการรักษาพยาบาลครั้งต่อไป คิดเป็นร้อยละ 80.6 ค่าใช้จ่ายไม่มาก พอรับได้ร้อยละ 1.6 เข้าโรงพยาบาลเอกชนสบายใจกว่า ร้อยละ 1.6 ไม่มีเวลาร้องเรียน / คิดว่าร้องเรียนแล้วเสียเวลา ร้อยละ 1.6 ไม่อยากทำลายชื่อเสียงโรงพยาบาลร้อยละ 1.6 กลัวโดนกลั่นแกล้งร้อยละ 1.6  

บุญยืน กล่าวอีกว่า เมื่อผู้บริโภคพบปัญหาการใช้สิทธิบัตรทอง อยากให้ร้องเรียนหรือแจ้งปัญหาให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้รับรู้ เนื่องจากการร้องเรียนจะเป็นการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ 

“ในเมื่อประชาชนมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ทำไมเมื่อผู้ป่วยเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลจึงไม่ได้ใช้สิทธิที่ตัวเองมี เพราะฉะนั้น ไม่ว่า สปสช. จะเพิ่มสิทธิให้ประชาชนอีกมากมายเท่าไร แต่ถ้าสิทธิเดิมที่มีอยู่เขายังใช้ไม่สะดวก ยังถูกเรียกเก็บเงินอยากให้ สปสช. จัดการปัญหาเหล่านี้”

บุญยืน ระบุ

ด้าน ผศ.ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า สปสช.ไม่ได้นิ่งนอนใจและพยายามแก้ไข ทั้งขยายสิทธิประโยชน์ให้ครอบคลุมทุกบริการที่จำเป็น รวมถึงยาต่าง ๆ เพื่อคุ้มครองผู้มีสิทธิบัตรทอง30 บาทให้เข้าถึงบริการ ไม่มีอุปสรรคเรื่องค่าใช้จ่าย แม้ในบางกรณีเป็นจำนวนเงินที่ไม่มาก แต่ผู้ที่มีรายได้น้อยก็เป็นอุปสรรคได้ พร้อมจัดทำ “คู่มือ Extra Billing อะไรทำได้ ทำไม่ได้” เพื่อทำความเข้าใจกับสถานพยาบาลระบบบัตรทองโดยเป็นการขับเคลื่อนภายใต้นโยบายของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบอร์ด สปสช. 

ในการแถลงข่าวนี้จึงขอทำความเข้าใจในประเด็นการเรียกเก็บค่าบริการจากผู้มีสิทธิโดยไม่มีสิทธิเรียกเก็บอีกครั้ง ซึ่งสถานพยาบาลไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากผู้มีสิทธิบัตรทองได้ ไม่ว่าจะเป็นการรับบริการในเวลาทำการหรือนอกเวลาทำการ การเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลประจำหรือสถานพยาบาลปฐมภูมิในเครือข่าย การเข้ารับบริการกรณีที่มีเหตุสมควรและกรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน การรับบริการกรณีที่ส่งต่อ และการเข้ารับบริการของทหารผ่านศึกและคนพิการ ตามสิทธิได้รับตามกฎหมาย

นอกจากนี้การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เวชภัณฑ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือการตรวจพิเศษต่าง ๆ ตามที่แพทย์ตรวจและวินิจฉัย สถานพยาบาลไม่มีสิทธิเรียกเก็บเช่นกัน รวมไปถึงค่าอวัยวะเทียม อุปกรณ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การใช้เวชภัณฑ์ ที่สถานพยาบาลมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในลักษณะเป็นค่าบริการหรือรายการอุปกรณ์

อย่างไรก็ตามยกเว้นให้เรียกเก็บเงินได้ใน 3 กรณี คือ 1. ร่วมจ่ายค่าบริการ ณจุดบริการในอัตรา 30 บาท 2. บริการที่ไม่ได้รับการคุ้มครอง เช่น บริการเสริมความงาม บริการที่อยู่นอกเหนือความจำเป็นข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และที่อยู่ระหว่างค้นคว้าทดลอง เป็นต้น และ 3. การเข้ารับบริการที่ไม่ใช่หน่วยบริการประจำของตน โดยไม่มีการส่งต่อ หรือไม่ใช่กรณีเหตุสมควร หรืออุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉิน  

เจ้าหน้าที่สถานพยาบาลที่อยู่หน้างานบางครั้งอาจมีประเด็นในเรื่องการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย กรณีที่จะเรียกเก็บค่าบริการจากผู้ป่วยบัตรทอง หรือไม่มั่นใจว่าจะสามารถเบิกจ่ายค่าบริการจาก สปสช. ได้หรือไม่ รวมถึงยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติหากผู้ป่วยต้องได้รับ ขอให้ประสานมาที่ สปสช. ก่อน โดยโทรมาที่ Provider Call Center สายด่วน สปสช. 1330 กด 5 ขณะที่ผู้ใช้สิทธิบัตรทองหากถูกเรียกเก็บค่าบริการเพิ่ม ก่อนชำระเงินให้โทรสอบถามที่สายด่วน สปสช. 1330 หรือ ติดต่อผ่านไลน์ออฟฟิเชียล สปสช. ไลน์ไอดี @nhso และทราฟฟี่ ฟองดูว์ (Traffy Fondue) ในทันที ซึ่ง สปสช. จะมีเจ้าหน้าที่ดำเนินการต่อไป