รอง ผอ.รพ.ศิริราช ชี้ Point System ต้นเหตุ-ผลกระทบ-ทางออก ขณะที่ ‘นิมิตร์ เทียนอุดม’ มองปม สปสช.ติดหนี้โรงพยาบาล ไม่ใช่วิกฤต แค่เข้าใจระบบการจ่ายผิด ยันมีหลักเกณฑ์ชัด ไม่ใช่ ‘ค้างจ่าย’
จากกรณีนายกรัฐมนตรี ยอมรับว่า สปสช. ติดหนี้แทบทุกโรงพยาบาล และเหตุการณ์ที่ พล.ต.นพ. เหรียญทอง แน่นหนา ผู้อำนวยการโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ บุกกลางวงแถลงข่าวเพื่อทวงหนี้ จาก สปสช. โดยมีชนวนเหตุจากระบบการเบิกจ่ายที่เรียกว่า “Point System” โดยในพื้นที่ สปสช. กทม.
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช ให้สัมภาษณ์ The Active อธิบายถึงระบบ Point System สปสช.ว่า เป็นระบบการคิดแต้มแทนการจ่ายเงินจริง เพื่อจัดการงบประมาณที่มีจำกัด โดยปกติเมื่อโรงพยาบาลให้บริการผู้ป่วยและเรียกเก็บค่าใช้จ่าย เช่น 1 บาท จะถูกบันทึกเป็น 1 แต้ม แต่หากงบประมาณไม่พอ สปสช.จะคำนวณอัตราจ่ายตามสัดส่วนเงินที่มี เช่น หากมีงบเพียงครึ่งหนึ่ง ก็จะจ่ายเพียง “แต้มละ 50 สตางค์”
“โดยหลักการ Point System ควรจะเป็น 1 บาทต่อ 1 แต้ม แต่เมื่อเงินไม่พอ สปสช.จึงประกาศให้แต้มละ 50 สตางค์ ซึ่งหมายความว่า หน่วยบริการจะได้เงินเพียงครึ่งเดียวจากที่เรียกเก็บจริง”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
อย่างไรก็ตาม เขาเน้นว่า Point System ไม่ใช่ระบบเดียวกับ Adjusted RW (Relative Weight) ที่ใช้กับผู้ป่วยใน (IP) เพราะ Adjusted RW เป็นการกำหนดอัตราค่าชดเชยตามความซับซ้อนของโรค โดยมี “rate” ต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนัก (RW) ที่ สปสช.กำหนดไว้ไม่เกิน 8,350 บาท ขณะที่ Point System ใช้ในระบบบริการผู้ป่วยนอก (OP) และมีลักษณะเป็นการบริหารงบประมาณแบบปิด (global budget)
จุดเริ่มปัญหา ระบบ OP Refer กรุงเทพฯ ปีงบฯ 2567
นพ.สนั่น อธิบายว่า ปัญหาที่เกิดขึ้นในปีงบประมาณ 2567 เป็นกรณีเฉพาะในเขตกรุงเทพมหานคร ซึ่งมีคลินิกชุมชนอบอุ่น (Primary Care) จำนวนมากอยู่ในระบบบัตรทอง คลินิกเหล่านี้สามารถดูแลเฉพาะโรคทั่วไปหรือโรคง่าย ๆ หากเจอเคสซับซ้อนต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลในระบบ ซึ่งกลไกนี้เรียกว่า OP Refer
ตามหลักเกณฑ์เดิม สปสช.กำหนดให้จ่ายค่าชดเชย 1 แต้มต่อ 1 บาท สำหรับบริการส่งต่อ แต่ในปี 2567 สปสช.เขต กทม. เปลี่ยนระบบจ่ายเงินเป็นแบบ Fee Schedule หรือ จ่ายตามครั้งบริการ ซึ่งทำให้คลินิกเข้าใจว่าตนจะได้รับงบชดเชยไม่จำกัด
“คลินิกชุมชนอบอุ่นเข้าใจว่าได้เงินตาม ฟรีสเกดูล คือรักษากี่ครั้งก็เบิกได้ตามนั้น ซึ่งเป็นลักษณะงบประมาณปลายเปิด แต่ในทางปฏิบัติ สปสช.ถือว่างบของคลินิกเป็นงบปลายปิด เพราะจ่ายให้แล้วในรูปแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation)”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
ผลคือ เมื่อคลินิกส่งต่อผู้ป่วยจำนวนมาก ค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลรับไว้เกินกว่างบที่คลินิกมีอยู่มาก จนเกิดภาระรวมกว่า 1,000 ล้านบาท ซึ่งไม่สามารถชำระได้ตามจริง
นพ.สนั่น ชี้ว่า หากพิจารณาตามโครงสร้างงบประมาณจริง ลูกหนี้ตัวจริง ของโรงพยาบาลคือ คลินิกชุมชนอบอุ่นและศูนย์บริการสาธารณสุข ไม่ใช่ สปสช.
“สปสช.ทำหน้าที่เหมือน Clearing House คือรับเงินเหมาจ่ายรายหัวจากคลินิก แล้วจัดสรรต่อให้หน่วยบริการที่รับส่งต่อ แต่ในแง่นิติกรรม สปสช.ไม่ใช่ลูกหนี้โดยตรง เพราะโรงพยาบาลไม่ได้มีสัญญาโดยตรงกับคลินิก”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ โรงพยาบาลส่วนใหญ่เรียกเก็บค่ารักษาผ่าน สปสช. ไม่ได้เรียกเก็บจากคลินิกโดยตรง ทำให้เกิดปัญหาทางบัญชีและการฟ้องร้อง เพราะ ไม่มีนิติสัมพันธ์ ระหว่างโรงพยาบาลกับคลินิก
“ตอนนี้สถานการณ์จึงติดอยู่ตรงกลาง โรงพยาบาลมองว่าสปสช.คือลูกหนี้ ส่วนสปสชมองว่าคลินิกต้องจ่าย แต่คลินิกก็ไม่มีเงิน เพราะได้เงินรายหัวจำกัดไว้แล้ว”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
Point System 51 สตางค์ต่อแต้ม โรงพยาบาลขาดทุนทั้งระบบ
หลังเกิด ภาระหนี้สะสม สปสช. กทม. มีมติให้ปรับการจ่ายเป็นแบบ Point System โดยกำหนดแต้มละ 51 สตางค์ เพื่อเฉลี่ยงบประมาณที่มีอยู่ แต่ยังไม่มีการประกาศเป็นทางการ
“การลดอัตราจ่ายจาก 1 บาทเหลือ 51 สตางค์ เท่ากับโรงพยาบาลได้รับเงินครึ่งเดียว ซึ่งไม่มีหน่วยบริการไหนจะอยู่ได้ โรงพยาบาลหลายแห่งได้รับผลกระทบเหมือนกัน ไม่เฉพาะโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ แต่ยังไม่มีการฟ้องร้องเพราะมติยังไม่ประกาศใช้จริง ตราบใดที่ประกาศยังไม่ออก ถือว่ายังไม่มีผลบังคับใช้ หนี้จึงยังค้างอยู่โดยไม่มีทางออกที่ชัดเจน”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
ทำไม สปสช. ไม่สามารถจ่ายหนี้ได้?
สาเหตุสำคัญคือ งบประมาณปี 2567 ถูกใช้หมดแล้ว และกฎหมายกำหนดว่างบของ สปสช. เป็นงบรายปี ไม่สามารถนำเงินปีถัดไปมาจ่ายย้อนหลังได้
“ปี 67 ใช้งบไปหมดแล้ว พอเกิดหนี้ค้างพันกว่าล้าน ก็ไม่รู้จะเอาเงินจากไหนมาจ่าย เพราะของบกลางไปแล้วก็ไม่ได้รับอนุมัติ โดยกระทรวงการคลังมองว่าอาจผิดกฎหมาย”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
นพ.สนั่น ยังระบุอีกว่า ก่อนหน้านี้เคยมีข้อเสนอให้ สปสช.ของบกลางเพื่อเยียวยา แต่เรื่องไม่คืบหน้า ทำให้ปัญหายังค้างอยู่ถึงปัจจุบัน
งบกลาง 8,000 ล้าน คนละส่วนกับ Point System
นพ.สนั่น ชี้แจงเพิ่มเติมว่า งบฯ กลาง 8,000 ล้านบาทที่ สปสช.ขอจากรัฐบาลนั้น เป็นงบฯ เพื่อให้ผู้ป่วยใน (IP) เท่านั้น ไม่เกี่ยวกับปัญหา Point System ในผู้ป่วยนอก
“งบนี้ใช้เพื่อเพิ่มอัตราจ่าย DRG เพราะ rate ปัจจุบัน 8,350 บาทต่อ RW จ่ายจริงไม่ได้ถึง ทำให้ สปสช.ต้องขอของบกลางมาช่วยเสริมปลายปี”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
ส่วนบริการปลายเปิด เช่น ฟอกไตฟรีทุกที่ เป็นงบคนละส่วน เนื่องจากมีลักษณะจ่ายตามจำนวนครั้งบริการ ซึ่งแตกต่างจากระบบ Point ที่ใช้ในงบปลายปิด
ทางออก ต้องยึดตามประกาศเดิม 1 แต้ม = 1 บาท
เมื่อถามถึงแนวทางแก้ไข นพ.สนั่น ระบุว่า แนวทางระยะสั้นคือ สปสช.ต้องจ่ายค่าชดเชย OP Refer ตามประกาศปี 2567 ที่กำหนดไว้ 1 พอยต์ต่อ 1 บาท ไม่สามารถย้อนหลังลดเหลือ 51 สตางค์ได้ เพราะจะกลายเป็นการเปลี่ยนข้อตกลงภายหลัง
“ต้องจ่ายตามที่ประกาศไว้ก่อน หากมีการเปลี่ยนแปลงก็ต้องเริ่มใช้ในปีงบประมาณใหม่ ไม่สามารถย้อนหลังได้ เพราะจะเกิดการฟ้องร้องกันจำนวนมาก”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
ส่วนระยะยาว ต้องกำหนดให้ชัดว่าใครเป็นผู้รับผิดชอบเงินส่วนเกินพันกว่าล้านบาท หากตามหลักการงบเหมาจ่ายรายหัว ลูกหนี้ที่แท้จริงคือคลินิกชุมชนอบอุ่นและศูนย์บริการสาธารณสุข แต่ในทางปฏิบัติ คลินิกไม่มีศักยภาพจะหาเงินมาชำระหนี้จำนวนนี้ได้
“พูดตรง ๆ คือ ต่อให้กำหนดให้คลินิกเป็นผู้รับผิดชอบ ก็ไม่มีทางหาเงินพันล้านมาจ่ายได้ มันจึงต้องมีทางออกในเชิงระบบ ไม่ใช่โยนภาระให้ปลายทาง”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
สปสช. เป็นลูกหนี้โดยระบบ แต่ปัญหาคือ ‘จ่ายช้า’
เมื่อผู้สื่อข่าวถามถึงคำกล่าวของนายกรัฐมนตรี ที่ระบุว่า “สปสช.ติดหนี้เกือบทุกโรงพยาบาล” นพ.สนั่น เห็นว่า เป็นความจริงในเชิงโครงสร้างของระบบการเงินสุขภาพ
“ระบบสุขภาพของไทยเป็นระบบเงินเชื่อทั้งหมด ไม่มีใครจ่ายกันสด ๆ เพราะงบต้องผ่านกระบวนการตรวจสอบและอนุมัติทุกเดือน ดังนั้นในบัญชี สปสช.จึงเป็นลูกหนี้ของทุกหน่วยบริการอยู่แล้ว แต่ประเด็นสำคัญไม่ใช่เรื่องเป็นหนี้หรือไม่เป็นหนี้ ปัญหาคือ ‘จ่ายช้าหรือไม่’ เพราะถ้าจ่ายช้า โรงพยาบาลก็ขาดสภาพคล่อง กระแสเงินสดสะดุด ดำเนินงานต่อไม่ได้”
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย
นพ.สนั่น ทิ้งท้ายว่า สปสช.จำเป็นต้องเร่งปรับระบบการจ่ายเงินให้เป็นธรรมและตรงเวลา เพราะในที่สุดผู้ได้รับผลกระทบจริงคือผู้ป่วยในระบบบัตรทองเอง
ชี้ปม สปสช.ติดหนี้โรงพยาบาล ไม่ใช่วิกฤต
ด้าน นิมิตร์ เทียนอุดม กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภาคประชาชน เปิดเผยกับ The Active ถึงกรณีที่นายกรัฐมนตรีออกมายอมรับว่า สปสช. ติดหนี้เกือบทุกโรงพยาบาล และเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับ พล.ต.นพ. เหรียญทอง นั้น มองว่า เรื่องนี้ ไม่น่าเป็นห่วง และไม่ถึงขั้นเป็นวิกฤตอย่างที่หลายฝ่ายกังวล เพราะระบบบัตรทองมีหลักเกณฑ์การจ่ายงบประมาณที่ชัดเจนอยู่แล้ว
“สิ่งที่นายกฯพูดอาจเป็นความเข้าใจคลาดเคลื่อน เพราะจริง ๆ แล้ว สปสช.ไม่ได้เป็นหนี้ทุกโรงพยาบาล แต่มีระบบขั้นตอนการเบิกจ่ายที่ต้องตรวจสอบก่อนโอนเงิน ซึ่งต่างจากคำว่าค้างชำระหรือค้างหนี้โดยทั่วไป”
นิมิตร์ เทียนอุดม
นิมิตร์ อธิบายว่า การจ่ายงบประมาณของ สปสช. แยกออกเป็น 2 ส่วนหลัก คือ ผู้ป่วยนอก และ ผู้ป่วยใน สำหรับผู้ป่วยนอก จะจ่ายในรูปแบบ “เหมาจ่ายรายหัว” โดยโอนเงินตามจำนวนประชากรในแต่ละพื้นที่ ซึ่งมีรอบการโอนตามไตรมาสหรือปีตามที่กำหนด ไม่ถือว่าเป็นหนี้ แต่เป็นขั้นตอนปกติของระบบงบประมาณ
ส่วนกรณีผู้ป่วยใน โรงพยาบาลจะได้รับเงินเมื่อให้บริการเสร็จและส่งข้อมูลการเบิกเข้าระบบ ซึ่งต้องผ่านการตรวจสอบความถูกต้องก่อนอนุมัติการจ่าย “ขั้นตอนนี้ใช้เวลาอยู่แล้ว ไม่ใช่ความล่าช้าโดยไม่มีเหตุผล และไม่ใช่การค้างชำระ”
นิมิตร์ เสริมว่า ระบบยังมีระยะเวลาชัดเจน หลังตรวจสอบแล้วต้องโอนภายในกี่วัน หากมีความผิดปกติจากการตรวจสอบบางส่วน ก็อาจต้องเลื่อนการจ่ายออกไปเพื่อให้ตรวจทานให้ครบถ้วนก่อน ซึ่งเป็นการทำงานปกติของระบบบริหารงบประมาณ ไม่ใช่การผิดนัดจ่ายเงิน
งบฯ ปลายปิด ทำให้ต้องเฉลี่ยงบฯ ตามจำนวนผู้ป่วยจริง
นิมิตร์ ยังอธิบายเพิ่มเติมว่า สาเหตุที่บางโรงพยาบาลอาจมองว่ารับเงินไม่ครบ เกิดจากระบบการจ่ายแบบ Global Budget หรือ งบฯ ปลายปิด ซึ่งกำหนดกรอบวงเงินรวมไว้ล่วงหน้า หากจำนวนผู้ป่วยจริงมากกว่าที่คาดการณ์ไว้ตั้งแต่ต้นปี อัตราค่าบริการเฉลี่ยต่อรายก็จะลดลงตามจำนวนตัวหารที่เพิ่มขึ้น
“สมมติคาดว่าจะมีผู้ป่วย 20 ล้านครั้ง แต่เกิดขึ้นจริง 30 ล้านครั้ง เงินรวมยังเท่าเดิม ตัวหารมากขึ้นก็ต้องเฉลี่ยกันไป ทำให้ได้ต่อหน่วยลดลง ซึ่งทุกหน่วยบริการรู้กติกานี้ตั้งแต่ต้นอยู่แล้ว”
นิมิตร์ เทียนอุดม
ดังนั้น สิ่งที่รัฐบาลควรทำในระดับนโยบาย คือ ดูภาพรวมของงบประมาณ ว่าการคาดการณ์เบื้องต้นตรงกับภาระจริงหรือไม่ หากพบว่าเกินกว่าที่ตั้งไว้ ก็ควรจัดสรรงบเพิ่มเติมจากงบกลาง เพื่อรักษาระดับคุณภาพบริการให้เท่าเดิม
“เรื่องแบบนี้ไม่ควรถึงขั้นให้นายกฯต้องมาพูดว่าติดหนี้ เพราะมันเป็นเรื่องของระบบการบริหารจัดการงบ ซึ่งมีขั้นตอนตรวจสอบอยู่แล้ว สิ่งที่นายกฯควรดูคือ จะเพิ่มงบหรือหางบมาช่วยหน่วยบริการอย่างไร หากภาระจริงมากกว่าที่ประเมินไว้ตั้งแต่ต้น”
นิมิตร์ เทียนอุดม
มองปม ‘หมอเหรียญทอง’ เป็นเรื่องเข้าใจได้ เชื่อคุยกันได้ด้วยข้อมูลจริง
เมื่อถูกถามถึงท่าทีของ พ.อ.นพ.เหรียญทอง แน่นหนา ที่ออกมาทวงหนี้ระหว่างแถลงข่าวอย่างดุดัน นิมิตร์กล่าวว่า ตนมองว่า “ไม่ใช่เรื่องรุนแรง” เพราะเป็นสไตล์ของหมอเหรียญทองอยู่แล้ว และถือว่าเป็นเรื่องดีที่มีการพูดคุยโดยตรง
“การแสดงออกของหมอเหรียญทอง ผมว่าเข้าใจได้ และเป็นเรื่องดีที่ได้คุยกันตรง ๆ แต่สิ่งสำคัญคือ ต้องคุยกันบนฐานข้อมูลข้อเท็จจริง เช่น เงินก้อนนั้นอยู่ในส่วนไหน กติกาเป็นอย่างไร ใครต้องจ่ายต่อใคร”
นิมิตร์ เทียนอุดม
นิมิตร์อธิบายว่า ในกรณีโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ ซึ่งรับผู้ป่วยส่งต่อจากคลินิกเครือข่าย สปสช. มีหลักเกณฑ์ชัดว่า คลินิกต้นทาง ต้องเป็นผู้ชำระส่วนต่างให้โรงพยาบาล เพราะเป็นผู้นำผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ ซึ่ง สปสช. เองก็มีหน้าที่ติดตามและกำกับให้คลินิกปฏิบัติตาม
“สปสช.ไม่ได้ปฏิเสธความรับผิดชอบ แต่ต้องทำตามกรอบกติกา ถ้าคลินิกเป็นผู้ส่งต่อ ก็ต้องจ่ายต่อ ส่วน สปสช. ก็ช่วยติดตามให้ระบบเดินไปได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้”
นิมิตร์ เทียนอุดม
ส่วนกรณีโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ ถือเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่ช่วยรับภาระในภาวะวิกฤตบัตรทองในพื้นที่กรุงเทพฯ และบอร์ด สปสช. เองก็เคยมีมติ “จ่ายเงินล่วงหน้า” ให้โรงพยาบาลไปแล้วกว่า 60 ล้านบาท เพื่อเสริมสภาพคล่องในช่วงที่ผ่านมา
“ผมคิดว่าเรื่องนี้ไม่ใช่ความขัดแย้ง แต่เป็นเรื่องที่ต้องมาพูดคุยกันให้เข้าใจ กติกาเขียนไว้อย่างไร ก็ต้องทำตามนั้น ถ้าเกินจากกติกา สปสช. เองก็ไม่สามารถจ่ายได้ เพราะทุกฝ่ายต้องอยู่ในกรอบเดียวกัน”
นิมิตร์ เทียนอุดม
