จดหมายจากองค์การอนามัยโลก (WHO) ถึง อนุทิน ชาญวีรกูล นายกรัฐมนตรี เพื่อขอให้ทบทวนการแก้ไขกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ทำให้ข้อถกเถียงเรื่องแหล่งที่มาของรายได้กองทุนถูกนำมาถกเถียงในวงกว้างมากขึ้นกว่าเดิม
โดยเฉพาะเมื่อข้อเสนอแก้ไขกฎหมายครั้งนี้มีสาระสำคัญในการเปลี่ยนจากการรับเงินบำรุงกองทุนจากเงินเพิ่มร้อยละ 2 ของภาษีสุราและยาสูบ หรือที่เรียกว่า “ภาษีบาป” มีรายได้ประมาณ 4,000 ล้านบาทต่อปี มาเป็นการรับจัดสรรงบประมาณรายจ่ายประจำปีจากรัฐบาล
เหตุผลสำคัญที่ฝ่ายรัฐบาลหยิบยกขึ้นมาสนับสนุนการแก้ไขกฎหมาย คือ การตั้งคำถามถึง ประสิทธิภาพ และ ความคุ้มค่า ของการใช้เงิน สสส. ซึ่งดำเนินงานมาเกือบ 25 ปี และมีรายได้สะสมรวมกว่า 77,000 ล้านบาทตามตัวเลขที่ฝ่ายรัฐบาลกล่าวอ้าง เงินจำนวนมหาศาลนี้ถูกนำไปใช้เพื่อสร้างเสริมสุขภาพของประชาชนได้มากน้อยเพียงใด หรือส่วนหนึ่งหมดไปกับการจัดกิจกรรมรณรงค์ การจัดอีเวนต์ และการสนับสนุนองค์กรหรือเครือข่ายต่าง ๆ โดยไม่สามารถแสดงผลลัพธ์ที่ชัดเจนเพียงพอ
นพ.เอกภพ เพียรพิเศษ โฆษกรัฐบาล เป็นคนหนึ่งที่ติดตามและตั้งข้อสังเกตถึงการเปิดเผยข้อมูลการใช้จ่ายของ สสส. การสนับสนุนทุนให้กับเครือข่ายต่าง ๆ ของ สสส. ขณะที่ ศุภชัย ใจสมุทร สส.บัญชีรายชื่อ พรรคภูมิใจไทย ในฐานะผู้เสนอร่างแก้ไขกฎหมาย ก็ชี้แจงว่า ข้อเสนอดังกล่าวไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อยุบกองทุนหรือปฏิเสธความสำคัญของงานสร้างเสริมสุขภาพ แต่เป็นการปรับเปลี่ยนวิธีการได้มาซึ่งเงิน เพื่อให้การบริหารการเงินการคลังเป็นเอกภาพ เงินที่รัฐจัดเก็บจะได้เข้าสู่ระบบงบประมาณ และรัฐบาลสามารถพิจารณาจัดสรรงบประมาณให้ภารกิจที่เห็นว่ามีความสำคัญได้ตามความเหมาะสม
คำถามที่ตามมา คือ การเปลี่ยนแหล่งที่มาของรายได้จะช่วยแก้ปัญหาความโปร่งใสและประสิทธิภาพได้จริงเพียงใด และจะมีหลักประกันอย่างไร ? ว่างานสร้างเสริมสุขภาพซึ่งต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่องจะไม่เผชิญความไม่แน่นอน จากการจัดสรรงบประมาณในแต่ละปี
ท่าทีที่จริงจังจากฝ่ายรัฐบาลนำไปสู่ความกังวลของภาคีเครือข่ายที่ได้รับการสนับสนุนจาก สสส. ต่างออกมาเคลื่อนไหว เรียกร้องให้นายกรัฐมนตรี ทบทวนและถอนร่างแก้ไขกฎหมาย โดยให้เหตุผลว่าองค์กรภาคประชาสังคม มีบทบาทสำคัญในการทำงานร่วมกับภาครัฐ เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงที่กระทบต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชน ทั้งการป้องกันโรค การสร้างความตระหนักรู้ สร้างความเข้มแข็งให้กับชุมชน ไปสู่การผลักดันนโยบายสาธารณะที่ช่วยให้ประชาชนมีสุขภาวะที่ดี แทนที่จะต้องเข้าสู่ระบบการรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วยแล้ว
ข้อห่วงกังวลเหล่านี้สอดคล้องกับสาระสำคัญในจดหมายของ องค์การอนามัยโลก (WHO) ที่เน้นย้ำถึง ความจำเป็นในการรักษาเสถียรภาพทางการเงินของ สสส. ตลอดจนการคงภาระภาษีโดยรวมของผลิตภัณฑ์ยาสูบและเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพื่อสนับสนุนการป้องกันโรค และลดภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ในระยะยาว
นพ.เทดรอส อัดฮานอม เกเบรเยซุส ผู้อำนวยการใหญ่ WHO ระบุว่าไว้ชัดเจนในจดหมายว่า ประสบการณ์ทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการลงทุนด้านการป้องกันโรค ซึ่งไม่เพียงช่วยให้ประชาชนมีสุขภาพดีขึ้น แต่ยังส่งผลดีต่อสังคมและเศรษฐกิจโดยรวม การมีแหล่งเงินทุนที่เพียงพอ ยั่งยืน และสามารถคาดการณ์ได้ล่วงหน้า จึงเป็นเงื่อนไขสำคัญต่อความต่อเนื่องของงานสร้างเสริมสุขภาพ
WHO ยังกล่าวถึงบทบาทของ สสส. ในฐานะองค์กรที่มีผลงานโดดเด่นด้านการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค ทั้งในระดับภูมิภาคและระดับโลก โดยยกการได้รับ รางวัลเนลสัน แมนเดลา ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ (Nelson Mandela Award for Health Promotion) ประจำปี 2564 เป็นส่วนหนึ่งของการยอมรับในระดับนานาชาติ
แต่สิ่งที่ทำให้จดหมายฉบับนี้มีนัยสำคัญมากกว่าการแสดงความห่วงใยต่อการเปลี่ยนแปลงนโยบาย คือการที่ WHO กำลังกล่าวถึงองค์กรเดียวกับที่รัฐบาลไทยเคยร่วมผลักดัน และยกย่องในฐานะต้นแบบด้านการสร้างเสริมสุขภาพ เมื่อ 5 ปีก่อน
สสส.-รางวัลเนลสัน แมนเดลา กับการยอมรับ ยกย่องในเวทีโลก
หากย้อนกลับไปในปี 2564 ซึ่งเป็นวาระครบรอบ 20 ปีของ สสส. องค์กรแห่งนี้ได้รับรางวัลเนลสัน แมนเดลา ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ จาก WHO โดยเป็นองค์กรแรกของประเทศไทยที่ได้รับรางวัลดังกล่าว การยอมรับครั้งนั้นไม่ได้เป็นเพียงความภาคภูมิใจของ สสส. แต่ยังสะท้อนถึง ความสำคัญของกลไกการเงินที่ถูกออกแบบมาเพื่อสนับสนุนงานสร้างเสริมสุขภาพอย่างต่อเนื่อง ตลอดจนบทบาทของภาคีเครือข่ายที่ร่วมกันขับเคลื่อนงานด้านนี้ทั่วประเทศ
รางวัลดังกล่าวมีที่มาจากผลงานที่ สสส. ดำเนินการร่วมกับหน่วยงานภาครัฐ ภาคประชาสังคม และเครือข่ายต่าง ๆ ตลอดระยะเวลา 20 ปี โดยมีแนวคิดสำคัญคือ การสร้างสุขภาพที่ดีตั้งแต่ต้นทาง มากกว่ารอให้ประชาชนเจ็บป่วยแล้วจึงเข้าสู่กระบวนการรักษา ซึ่งสอดคล้องกับหลักคิดที่มักเรียกกันว่า “สร้างนำซ่อม”
ผลงานที่ถูกหยิบยกขึ้นมาประกอบการยอมรับในระดับนานาชาติครอบคลุมหลายมิติ ตั้งแต่การผลักดันนโยบายและกฎหมายเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและสร้างบรรทัดฐานใหม่ ๆ ให้แก่สังคม ไปจนถึงการสร้างกลไกการเงินที่สนับสนุนการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานกับเครือข่ายในระดับชุมชน
ตัวอย่างสำคัญ ได้แก่ การสนับสนุนนโยบายควบคุมยาสูบและเครื่องดื่มแอลกอฮอล์, การรณรงค์งานบุญปลอดเหล้า และงดเหล้าเข้าพรรษา ตลอดจนการส่งเสริมกิจกรรมทางกาย และการสร้างเสริมสุขภาพในกลุ่มประชากรต่าง ๆ การสนับสนุนให้เกิดชุมชนต้นแบบด้านการมีสุขภาวะที่ดี การส่งเสริมการเข้าถึงอาหารปลอดภัย ไปจนถึงประเด็นความปลอดภัยทางถนน เป็นต้น
นอกจากนี้ สสส. ยังมีส่วนสนับสนุนการแลกเปลี่ยนองค์ความรู้และประสบการณ์กับประเทศอื่น เพื่อขยายแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพไปสู่ระดับนานาชาติ
ในด้านตัวชี้วัดสุขภาพ ข้อมูลที่มีการนำเสนอในช่วงเวลาดังกล่าวระบุว่า อัตราการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของประชากรไทยลดลงจากร้อยละ 32.7 ในปี 2547 เหลือร้อยละ 28.4 ในปี 2560
ขณะที่สัดส่วนประชากรที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 66.3 ในปี 2555 เป็นร้อยละ 74.6 ในปี 2562
อย่างไรก็ตาม ตัวเลขเหล่านี้เป็นตัวชี้วัดระดับประชากรในช่วงเวลาต่างกัน จึงไม่ควรตีความว่าเป็นผลจากการดำเนินงานของ สสส. เพียงองค์กรเดียว แต่สะท้อนภาพรวมของการเปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพที่มีหลายปัจจัยเกี่ยวข้อง
ชเวลินี มะคีเซ (Dr.Zwelini Mkhize) รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ประเทศแอฟริกาใต้ ผู้แทนรางวัลแมนเดลา กล่าวในวาระที่ สสส. ได้รับรางวัลอันทรงเกียรติในช่วงเวลานั้นไว้ว่า
“ทั่วโลกให้การยอมรับการทำงานของ สสส. ซึ่งมีแนวการทำงานที่ตรงกับข้อคิดของ เนลสัน แมนเดลา อดีตประธานาธิบดีของแอฟริกาใต้ ที่ว่า สุขภาพที่ดีไม่ใช่เป็นเงื่อนไขตามรายได้หรือฐานะคน แต่เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของมนุษย์”
ชเวลินี มะคีเซ
จากถูกยกย่องเป็นต้นแบบระดับโลก สู่ความพยายามแก้ กม. ในมือรัฐบาลอนุทิน
ในช่วงเวลานั้น อนุทิน ชาญวีรกูล ซึ่งดำรงตำแหน่งรองนายกรัฐมนตรี และ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข อีกทั้งยังเป็นประธานกรรมการกองทุน สสส. คือหนึ่งในบุคคลสำคัญระดับนโยบาย ที่ออกมากล่าวถึงความสำเร็จของ สสส. หลังการประกาศผลรางวัลเนลสัน แมนเดลา เมื่อวันที่ 26 มกราคม 2564
อนุทิน ย้ำถึงความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สสส. ว่า
“ประเทศไทยให้ความสำคัญกับการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค เพื่อให้คนไทยมีสุขภาพที่ดี ลดการเจ็บป่วย และภาระค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล โดยกระทรวงสาธารณสุข และ สสส.มีการดำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพร่วมกันมาอย่างต่อเนื่องจนเป็นที่ประจักษ์ในระดับนานาชาติ ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้กล่าวชื่นชม สสส. ว่าเป็นหน่วยงานสำคัญที่ทำงานด้านการส่งเสริมสุขภาพ ทั้งในประเทศไทยและระดับโลก มุ่งเน้นการส่งเสริมสุขภาพของคนไทยทุกวัยตามนโยบายสุขภาพแห่งชาติ”
อนุทิน ชาญวีรกูล รมว.กระทรวงสาธารณสุข (27 ม.ค. 64)
สุวจี กู๊ด ที่ปรึกษาระดับภูมิภาคด้านการสร้างเสริมสุขภาพและปัจจัยทางสังคมกำหนดสุขภาพ องค์การอนามัยโลกประจำภูมิภาคเอเชียใต้และตะวันออก ก็ย้ำว่ารางวัลแนลสัน แมนดาลา คู่ควรกับ สสส. ที่การทำงานเห็นผลสัมฤทธิ์เป็นที่ประจักษ์แก่ชาวโลกและเป็นต้นแบบการทำงานให้หลาย ๆ ประเทศ
ศ.นพ.ประกิต วาทีสาธกกิจ เลขาธิการมูลนิธิรณรงค์ไม่สูบบุหรี่ และอดีตเลขาธิการเครือข่ายกองทุนสร้างเสริมสุขภาพนานาชาติ (เครือข่าย สสส.โลก) ปี 2554-2556 ก็มองว่า สสส. อยู่ในความสนใจของแวดวงสุขภาพทั่วโลกมาโดยตลอดตั้งแต่ก่อตั้งขึ้นมา การได้รับรางวัลเนลสัน แมนเดลา จากองค์การอนามัยโลก จึงถือเป็นครั้งแรกของไทย
“นี่ไม่ใช่แค่ความภาคภูมิใจของ สสส. แต่เป็นรางวัลเกียรติยศของคนทั้งประเทศ ที่รวมกันสนับสนุนงานสร้างเสริมสุขภาพให้แตกหน่อ ออกผลกระจายทั่วประเทศ ลงลึกถึงระดับชุมชนท้องถิ่นให้มีโอกาสเข้าถึงการมีสุขภาพที่ดี ซึ่งผลความสำเร็จของการทำงานของ สสส. จะส่งแรงกระเพื่อมไปถึงระดับนานาชาติสนับสนุนให้ประเทศต่าง ๆ ผลักดันให้เกิดกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพได้มากประเทศขึ้น”
ศ.นพ.ประกิต วาทีสาธกกิจ
สิ่งเหล่านี้กำลังบ่งบอกว่า บทบาทที่ สสส.ทำจนได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติ เมื่อ 5 ปีก่อน ไม่ได้มีเพียงผลงานรณรงค์ หรือการมีกิจกรรมด้านสุขภาพเท่านั้น แต่อาจหมายถึงการทำงานภายใต้รูปแบบการจัดตั้งกองทุนที่มีแหล่งเงินทุนเฉพาะ เพื่อให้สามารถสนับสนุนการทำงานด้านการป้องกันโรค สร้างเสริมสุขภาพได้อย่างต่อเนื่องด้วย
จากคำชื่นชม ยกย่อง สู่ ข้อกังขา ?
เมื่อพิจารณาจากเหตุการณ์ในอดีตมาถึงปัจจุบัน น่าสนใจว่า ในเมื่อ สสส. เคยได้รับการยกย่ององค์กรระดับโลก และนานาประเทศ พร้อมทั้งได้รับการสนับสนุนจากกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะกลไกสำคัญด้านการสร้างเสริมสุขภาพ เหตุใด ? วันนี้…รัฐบาลจึงหยิบยกประเด็นด้านประสิทธิภาพจากการใช้งบประมาณ และผลลัพธ์จากงานที่ทำ รวมถึงเรื่องโครงสร้างรายได้ ขึ้นมาเป็นเหตุผลสำคัญที่ต้องการแก้ไขกฎหมาย
สิ่งนี้ไม่ได้หมายความว่าการได้รับรางวัลระดับโลกของ สสส. จะต้องถูกยกเว้นจากการตรวจสอบ แต่ตรงกันข้าม การใช้งบประมาณจำนวนมากตลอดระยะเวลา 25 ปี ย่อมเป็นเหตุผลเพียงพอให้สังคมตั้งคำถามถึงความคุ้มค่า พร้อมทวงถามถึงผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจริง รวมถึงความโปร่งใสในการดำเนินงาน แต่การตรวจสอบประสิทธิภาพขององค์กรกับการเปลี่ยนแหล่งที่มาของรายได้ อาจเป็นคนละประเด็นที่รัฐบาลจำเป็นต้องอธิบายให้ชัดเจน
ขณะเดียวกัน เมื่อ WHO แสดงความห่วงใยต่อการเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ โฆษกรัฐบาล กลับหยิบยกประเด็นด้าน อธิปไตย และ การไม่ก้าวก่ายกิจการภายในประเทศ ขึ้นมาตอบโต้ ท่าทีของโฆษกรัฐบาลที่เกิดขึ้น จึงอาจสะท้อนความแตกต่างระหว่าง 2 มุมมองอย่างชัดเจน
ฝ่ายรัฐบาลให้น้ำหนักกับ อำนาจในการกำหนดนโยบาย และการบริหารการคลังของประเทศ
ส่วน WHO ให้ความสำคัญกับ เสถียรภาพของแหล่งเงินทุนและความต่อเนื่องของการป้องกันโรค ซึ่งเป็นประเด็นที่องค์กรระหว่างประเทศมีองค์ความรู้และประสบการณ์ให้คำแนะนำได้
เมื่อย้อนมองจากปี 2564 ถึงปี 2569 ภาพของ สสส. เปลี่ยนจากองค์กรที่รัฐบาลไทยเคยร่วมผลักดันให้ได้รับการยอมรับในเวทีโลก มาเป็นองค์กรที่รัฐบาลกำลังตั้งคำถามถึงความเหมาะสมของระบบการเงิน แม้ความเปลี่ยนแปลงดังกล่าว จะยังไม่เพียงพอให้สรุปว่า รัฐบาลอนุทิน เปลี่ยนจุดยืนต่อ สสส. แต่ก็ชวนให้สังคมตั้งคำถามว่า รัฐบาลกำลังต้องการแก้ปัญหาประสิทธิภาพ และความโปร่งใสของการใช้เงิน หรือต้องการเปลี่ยนหลักการจัดสรรทรัพยากรที่ทำให้งานสร้างเสริมสุขภาพมีความเป็นอิสระ และต่อเนื่องมาตั้งแต่ต้น
หากปัญหาอยู่ที่รูปแบบการได้มาซึ่งงบประมาณ และการตรวจสอบการใช้จ่าย รัฐบาลก็ควรแสดงให้เห็นอย่างเป็นรูปธรรมว่า กลไกงบประมาณรายปี จะช่วยแก้ปัญหาได้อย่างไร ? และ อะไร ? คือ หลักประกันที่จะทำให้การตรวจสอบเข้มแข็งขึ้น โดยไม่ทำให้ภารกิจด้านการส่งเสริมป้องกันโรค และการสร้างเสริมสุขภาพอ่อนแอลง
ข้อมูลอ้างอิง
