“ตั้งแต่เกิดจนตาย อสม.อยู่ตรงนั้น”
คำพูดจากใจของ พุ่มทรัพย์ พุ่มแก้ว ประธาน อสม.บึงยี่โถ จ.ปทุมธานี ถึงบทบาทหน้าที่อันแข็งแกร่งของ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ที่ทำงานด้วยใจ เพื่อขับเคลื่อนสุขภาพชุมชนอย่างแท้จริง
แต่เมื่อรัฐบาลเตรียมผลักดัน พระราชบัญญัติอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) เข้าสู่สภาผู้แทนราษฎร คำถามใหม่จึงตามมาว่า นี่คือการยกระดับฐานรากของระบบสุขภาพ หรือเป็นเพียงเครื่องมือทางการเมือง ?
พุ่มทรัพย์ ก้าวมาทำหน้าที่ อสม. ถึง 17 ปี ก็เข้าใจว่า สังคมอาจตั้งคำถามว่า แล้วประชาชนได้อะไรจาก พ.ร.บ. นี้ ?
“บางคนอาจจะมองว่า อสม. ไม่ได้ทำอะไร แต่จริง ๆ เราทำค่ะ เรารู้ว่าบ้านไหนมีเด็ก บ้านไหนมีคนชรา มีผู้ป่วย เราประสานหมอมาหาเขาได้ เราเป็นคนเปิดประตูบ้านให้หมอเข้าไป”
พุ่มทรัพย์ พุ่มแก้ว
เธอ ย้ำว่า บทบาทของ อสม. คือการช่วยให้คนในชุมชนเข้าถึงสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสุขภาพ ช่วยขับเคลื่อนระบบสาธารณสุขจากฐานราก อีกบทบาทหนึ่งของ อสม. คือ การกระจายข่าวสุขภาพ และ เชื่อมประสานบริการ ให้กับประชาชนในชุมชน โดยเฉพาะในช่วงที่มีการระบาดของโรค ไม่ว่าจะเป็นโควิด-19 ไข้หวัดใหญ่ หรือไข้เลือดออก
แม้ไม่มีเงินเดือนประจำ แต่ อสม. เหล่านี้ก็ทำงานด้วยจิตอาสาเต็มที่ บางครั้งถึงขั้นประสานรถพยาบาลไปรับผู้ป่วย หรือจัดพิธีศพให้ผู้ไร้ญาติ จนถึงพากันไปลอยอังคารให้ก็มี
“เรียกว่าตั้งแต่เกิดจนตาย อสม.อยู่ตรงนั้น เราทำด้วยใจ ไม่ได้หวังผลตอบแทน คนที่มาเป็นส่วนใหญ่ก็จะไม่มีงานประจำ เป็นอาชีพอิสระ ทำเวลาไหนก็ได้ อยู่ที่ใจว่าจะทำมั้ย”
พุ่มทรัพย์ พุ่มแก้ว
ปรากฏการณ์ ‘อสม.’ ด่านหน้าแห่งความหวัง
1.09 ล้านคน คือจำนวน อสม. ทั่วประเทศ ถูกมองว่าเป็น กลไกสำคัญ ในการเข้าถึงชุมชนเชิงลึก โดยเฉพาะช่วงวิกฤตโควิด-19 ที่ อสม. ทั่วประเทศทำหน้าที่แจ้งข่าวสาร เฝ้าระวัง ติดตามผู้ติดเชื้อ ตลอดจนพาผู้สูงอายุเข้ารับวัคซีนอย่างไม่รู้จักเหน็ดเหนื่อย
กรณีของ พุ่มทรัพย์ สะท้อนบทบาทของ อสม. ที่ไปไกลกว่าหน้าที่สุขภาพขั้นพื้นฐาน ไม่ว่าจะเป็นการขอสิทธิบัตรผู้พิการ หาที่อยู่ให้เด็กเร่ร่อน ไปจนถึงจัดงานศพให้ผู้ไร้ญาติ—ทั้งหมดล้วน “ทำด้วยใจ” โดยไม่มีเงินเดือนประจำ มีเพียงค่าตอบแทนเล็กน้อย
แม้บทบาทจะยิ่งใหญ่ แต่ก็ยังตั้งอยู่บนความเปราะบางของระบบ เช่น ความไม่มั่นคงในอาชีพ, ภาระงานที่ไม่ได้วัดผลอย่างเป็นระบบ และ การขาดความเข้าใจจากคนบางกลุ่มที่มองว่า “อสม.ไม่ได้ทำอะไร” หรือ “ทำงานซ้ำซ้อนกับหน่วยงานอื่น”
ร่าง พ.ร.บ.อสม. เติมใจ หรือ เติมงบ ?
ในร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ รัฐพยายามเสนอ สิทธิประโยชน์ ให้แก่ อสม. เช่น การใช้ห้องพิเศษฟรีเมื่อเข้ารักษา, อาหารฟรีระหว่างปฏิบัติงาน, สวัสดิการครอบครัว รวมถึง กองทุนฌาปนกิจ ที่ อสม. มองว่าเป็น “การไม่ทิ้งภาระให้ลูกหลาน”
สมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข อธิบายชัดเจนว่า เจตนาของ พ.ร.บ.อสม. “ไม่ใช่การซื้อใจเพื่อการเมือง” แต่ต้องการให้ อสม. มีบทบาทมากขึ้นในการป้องกันโรค โดยเฉพาะโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) อย่างเบาหวาน ความดัน และโรคไต ซึ่งกลืนงบฯ ประกันสุขภาพไปกว่า 50% ของงบฯ รวม
หาก อสม. สามารถลดผู้ป่วยใหม่ได้ ก็จะลดภาระการรักษาในระยะยาว และสร้างเสถียรภาพทางการเงินให้กับระบบบัตรทอง ฟังดูเป็นภาพที่มีเหตุผล และหวังผลในระบบสุขภาพจริงจัง เพราะขณะนี้บัตรทอง หรือ 30 บาทรักษาทุกที่ ใช้จ่ายงบประมาณเกิน 50% ไปกับการรักษาโรค NCDs ซึ่งหากปล่อยให้คนป่วยเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จะกระทบต่อความมั่นคงทางการเงินของระบบประกันสุขภาพในระยะยาว
“เราผลักดัน พ.ร.บ.นี้ ก็เพื่อให้อสม.มาช่วยในเชิงป้องกันโรค ลดจำนวนผู้ป่วยใหม่ โดยเฉพาะเบาหวาน ไตวาย ถ้าลดจำนวนผู้ป่วยใหม่ได้ ระบบจะไม่ล่ม เราจะได้มีงบไปดูแลผู้ป่วยเก่าได้อย่างมีคุณภาพ”
สมศักดิ์ เทพสุทิน
คำถามเชิงโครงสร้าง ทำไม ? ไม่ไปยกระดับ ‘หน่วยบริการ’ แทน
ขณะที่ฝ่ายหนึ่งเห็นคุณค่า อสม. แต่อีกด้านกลับตั้งคำถามถึง ความจำเป็นเชิงโครงสร้าง ของ ร่าง พ.ร.บ.อสม. ฉบับนี้ รศ.ธนพร ศรียากูล ผู้อำนวยการสถาบันวิเคราะห์การเมืองและนโยบาย มองว่า “นี่คือความฟุ่มเฟือยทางนโยบาย” ที่อาจสะท้อนการใช้ทรัพยากรแบบซ้ำซ้อน และไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ต่อประชาชนอย่างแท้จริง
“เราควรยกระดับคุณภาพของหน่วยบริการใกล้บ้าน ซึ่งมีวิชาชีพคอยดูแล มีมาตรฐานชัดเจน ไม่ใช่ไปตั้ง อสม.เพิ่มขึ้นในพื้นที่ที่ไม่จำเป็น เพราะสุดท้ายก็ซ้ำซ้อน หน่วยบริการก็ไม่ได้พัฒนา อสม.ก็ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ ชาวบ้านก็ยังต้องเดินทางไปรอคิวโรงพยาบาลเหมือนเดิม”
รศ.ธนพร ศรียากูล
เขาย้ำว่า ประเทศไทยไม่ได้มีงบประมาณมากพอที่จะใช้แบบไม่มีประสิทธิภาพ พร้อมตั้งคำถามต่อไปว่า ถ้ากระทรวงอื่น ๆ ออกกฎหมายแบบเดียวกัน จะเอาเงินจากไหนมาจ่าย ?
รศ.ธนพร เสนอว่า รัฐบาลควรส่งเสริมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นกลไกที่ทำหน้าที่สนับสนุนบริการสุขภาพแทน โดยใช้งบฯ จากหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อันนี้จะมีประสิทธิภาพกว่า จะได้ไม่ต้องใช้เงินหลวงไปตั้ง หัวคะแนนทางการเมือง แล้วมาบอกว่า นี่คือการยกระดับชีวิต อสม. ทั้งที่ในเชิงระบบมันไม่ได้ส่งผลดีต่อชาวบ้านเลย
พร้อมทั้งยังตั้งคำถามตรง ๆ ถึงเจตนารมณ์ของร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้ ว่า ไม่ได้มีจุดเชื่อมโยงกับระบบสุขภาพ แต่เน้นเรื่อง สิทธิประโยชน์ และ กำลังใจ แก่ อสม. โดยไม่ตอบโจทย์เชิงโครงสร้าง
“ถ้าเราจะใช้เงินหลวงก้อนใหญ่ขนาดนี้ ผมว่าควรเอาไปลงทุนกับหน่วยบริการสุขภาพ ให้มีหมอ พยาบาลครบ ตามเจตนารมณ์ พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งจะทำให้ชาวบ้านได้คุณภาพการรักษาที่ดีกว่าแน่นอน สุดท้าย ร่าง พ.ร.บ.นี้ควรถูกยกเลิกในอนาคต เพราะไม่มีความจำเป็นในเชิงระบบ และเป็นเพียงเครื่องมือทางการเมือง“
รศ.ธนพร ศรียากูล
‘หัวคะแนนสุขภาพ’ ในคราบอาสาสมัคร ?
ข้อสังเกตสำคัญที่ฝ่ายวิพากษ์วิจารณ์ตั้งไว้คือ ร่าง พ.ร.บ.อสม. อาจกลายเป็น “เครื่องมือทางการเมือง” ? ที่ช่วยค้ำยันฐานเสียงของรัฐบาล โดยเฉพาะในช่วงที่ต้องพึ่งเครือข่ายระดับชุมชนเพื่อการหาเสียง หรือ สร้างแนวร่วมระดับรากหญ้า
ในมุมนี้ รศ.ธนพร ตั้งข้อกล่าวหาตรงไปตรงมาว่า “ถ้าจะเรียกว่าการซื้อเสียงก็พูดได้เต็มปาก” โดยเชื่อว่า หลายพรรคไม่กล้าโหวตค้านร่าง พ.ร.บ. นี้ เพราะกลัวจะกระทบฐานเสียง กลัวเสียคะแนนจาก อสม. กว่าล้านคนทั่วประเทศ
“แต่พรรคฝ่ายค้าน โดยเฉพาะพรรคสีส้ม ควรจะกล้าโหวตค้าน เพราะในทางหลักการ ร่างกฎหมายนี้ไม่ตอบโจทย์ระบบสุขภาพเลย เรากำลังจะจ่ายเงิน 2 ขา ทั้งค่าตอบแทน อสม. และหน่วยบริการวิชาชีพ โดยที่ประชาชนไม่ได้รับอะไรเพิ่มขึ้นอย่างแท้จริง”
รศ.ธนพร ศรียากูล
ยิ่งไปกว่านั้น ยังมีความกังวลเรื่อง การจัดซื้อจัดจ้าง ที่เกิดขึ้นซ้ำซาก ทั้งจัดซื้อยา อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือเครื่องมือที่มีราคาสูงเกินจริง และส่งมอบไม่ครบ ซึ่งอาจเปิดช่องทุจริตหากไม่มีกลไกตรวจสอบที่รัดกุม พร้อมเปิดเผยว่า มีจังหวัดหนึ่ง ซึ่งอยู่ไม่ไกลจากกระทรวงสาธารณสุข ใช้งบประมาณในการจัดซื้อยาสามัญประจำบ้านสำหรับแจกจ่ายให้กับ อสม. โดยสั่งจากองค์การเภสัชกรรม แต่ปรากฏว่า ยาที่ได้รับจริงไม่ครบตามจำนวนที่สั่งซื้อไว้
เมื่ออาสาสมัคร อาจถูกเบี่ยงเบนไปสู่การเมือง ?
สอดคล้องกับ เลอพงศ์ ลิ้มรัตน์ อดีตประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุข ชี้ให้เห็นความเป็นไปได้ที่ อาสาสมัคร จะถูกเบี่ยงเบนไปสู่การแสวงหาประโยชน์ เมื่อมีตำแหน่งและค่าตอบแทนเข้ามาเกี่ยวข้อง
“พอมีค่าตอบแทน มีตำแหน่ง มีประโยชน์ ก็เริ่มมีการวิ่งเต้น… บางที่ถึงขั้นต้องจ่ายเงินให้คนเซ็นชื่อแต่งตั้ง”
เลอพงศ์ ลิ้มรัตน์
แม้ข้อกังวลนี้อาจฟังดูรุนแรง แต่ก็เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นแล้วในพื้นที่จริง ซึ่งสะท้อนให้เห็นว่า การให้ผลประโยชน์โดยไม่ควบคุม อาจบั่นทอนความตั้งใจดั้งเดิมของการเป็น อาสาเพื่อสาธารณะ และนำไปสู่ความไม่โปร่งใสในกระบวนการแต่งตั้ง
เลอพงศ์ ยังเตือนถึงอีกมิติที่อาจไม่ได้ถูกพูดถึงมากนัก คือการที่ นักการเมือง ใช้ อสม. เป็นกลไกเชิงการเมืองในระดับพื้นที่ เพราะ อสม. มีความใกล้ชิดกับชาวบ้าน และมีอิทธิพลต่อทัศนคติของประชาชน
“นักการเมืองรู้ดีว่าถ้าชนะใจ อสม.ได้ ก็มีแต้มต่อทางการเมือง”
เลอพงศ์ ลิ้มรัตน์
ในขณะที่ ร่าง พ.ร.บ.อสม. เสนอให้ยกระดับสถานะของ อสม. แต่หากไม่มีการควบคุมบทบาท และความซ้ำซ้อนกับตำแหน่งอื่น ๆ เช่น กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน หรือสมาชิกสภาท้องถิ่น อาจเปิดช่องให้เกิดการใช้อำนาจในทางที่ผิด หรือสร้างความไม่เป็นธรรมในการแข่งขันทางการเมือง
งบฯ อสม. กับปัญหาเชิงโครงสร้าง ความรู้สึกของ ‘สังกัด’ ที่ไม่มีในกฎหมาย
แม้ อสม. จะเป็นกลไกหลักของระบบสุขภาพระดับฐานราก แต่สถานะในทางกฎหมายกลับคลุมเครือ เพราะไม่มีบทบัญญัติใดระบุว่า อสม. สังกัด หน่วยงานใดอย่างชัดเจน แม้หลายคนจะรู้สึกว่า สังกัดกระทรวงสาธารณสุข หรือ สังกัด อบจ. แต่ทั้งหมดล้วนเป็นเพียง “ความรู้สึก” ไม่ใช่ข้อเท็จจริงทางกฎหมาย
งบฯ ค่าตอบแทนของ อสม. เคยจ่ายผ่าน อบจ. แต่ก็เป็นเพียง ทางผ่าน โดยใช้งบฯ จากกรมบัญชีกลาง โอนต่อไปยัง สสจ. สสอ. และ รพ.สต. ตามลำดับ ก่อนจะถึงมือ อสม.
เมื่อภารกิจของ อสม. ไม่ได้เป็นภารกิจของท้องถิ่น การบรรจุค่าตอบแทนเข้าไปใน เพดานงบประมาณ 35% ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จึงสร้างภาระงบประมาณให้กับ อบจ. หลายแห่ง จนในปี 2562 คณะกรรมการกระจายอำนาจฯ มีมติให้ถอดงบฯ อสม. ออกจากเพดานดังกล่าว
จากค่าตอบแทน 600 บาทต่อคนต่อเดือน ที่เคยใช้จ่ายปีละหมื่นกว่าล้านบาท พอเพิ่มเป็น 2,000 บาท งบฯ ก็พุ่งสูงกว่า 20,000 ล้านบาทต่อปี จากจำนวน อสม.กว่า 1 ล้านคน จึงเป็นภาระมหาศาล ซึ่งควรได้รับการพิจารณาในระดับนโยบายอย่างรอบคอบ
อดีตประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุข บอกว่าแม้ รพ.สต. บางแห่งจะถ่ายโอนไปสังกัด อบจ. แล้ว แต่การทำงานร่วมกับอสม.ในระดับพื้นที่ยังคงเหมือนเดิม โดยมี รพ.สต. เป็นผู้ดูแลและรับรองผลงานของ อสม. เพื่อให้สามารถเบิกค่าตอบแทนได้ตามระเบียบ
เลอพงศ์ ยังเชื่อว่า จะมีการปรับตัวในพื้นที่ ซึ่งเกิดขึ้นเองโดยไม่จำเป็นต้องมีกฎหมายบังคับ แต่ประเด็นหลักคือระบบ อสม. ควรต้องคงไว้ซึ่งความยืดหยุ่นและจิตสำนึกของการเป็น อาสาสมัคร มากกว่าการดึงเข้าสู่ระบบที่แข็งตัว ซึ่งอาจทำให้เกิดความซับซ้อนเกินจำเป็น หรือเปิดช่องให้กลุ่มอาสาอื่น ๆ เช่น อพม. อปพร. หรืออาสาสมัครด้านอื่น ๆ เรียกร้องสิทธิแบบเดียวกัน
บทสรุป…ทางแยกของระบบสุขภาพไทย
ร่าง พ.ร.บ.อสม. อาจเป็นภาพสะท้อนความพยายามของรัฐในการ เติมพลัง ให้ด่านหน้าของระบบสุขภาพ แต่ก็ไม่อาจหลีกเลี่ยงคำถามถึง ความคุ้มค่าของการใช้งบประมาณ ความซ้ำซ้อนกับระบบที่มีอยู่ และความเสี่ยงต่อการใช้ทรัพยากรเพื่อวัตถุประสงค์ทางการเมือง
เรากำลังยกระดับ อสม. เพื่อขับเคลื่อนสุขภาพจริงหรือไม่ ?…
ในที่สุดแล้ว คำตอบของคำถามนี้ อาจไม่ได้อยู่ที่ตัวร่างกฎหมายเพียงอย่างเดียว แต่อยู่ที่ แนวทางการจัดการ ของรัฐจะแสดงผลลัพธ์ออกมาแบบไหนระหว่าง ทำให้ อสม. เป็นพลังของระบบสุขภาพ หรือ เป็นเพียงพลังของพรรคการเมืองในระยะยาว ที่ช่วยเสริมกำลังโครงสร้างให้การเมืองฝังรากลึกในชุมชนมากยิ่งขึ้น
