“นายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย” ชี้การตัดงบเยี่ยมบ้านอาจทำให้คุณภาพชีวิตผู้ป่วยระยะท้ายแย่ลง เสนอให้คงกองทุน e-Claim ไว้ที่ รพ.ชุมชน เพื่อพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่อง ด้าน เลขาฯ สปสช. แจง ยังไม่ได้ยกเลิกอย่างสิ้นเชิง
วันนี้ (15 ธ.ค. 2567) รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล นายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้ายแห่งประเทศไทย ให้สัมภาษณ์กับ The Active ถึงความกังวลหลังจากที่ สปสช. ตัดงบกองทุนการดูแลแบบประคับประคอง ( e-claim Palliative Care) โดยระบุว่าการดูแลแบบประคับประคองในประเทศไทยเริ่มต้นขึ้นอย่างจริงจังเมื่อประมาณ 10 ปีที่ผ่านมา แม้จะพัฒนาช้าแต่ก็มีความจำเป็นอย่างมาก
รศ.พญ.ศรีเวียง กล่าวว่า หนึ่งในความสำเร็จของการดูแลประคับประคองคือ กระทรวงสาธารณสุขได้บรรจุการรักษาแบบประคับประคองไว้ในแผนการดูแลสุขภาพระดับชาติ หรือ Service Plan ร่วมกับสาขาอื่น ๆ กว่า 20 สาขา เช่น โรคไตและโรคหัวใจ ทำให้โรงพยาบาลทุกแห่งต้องจัดตั้งหน่วยงานและบริการด้านการดูแลประคับประคอง พร้อมทั้งต้องมีการตรวจราชการและกำหนดตัวชี้วัดที่ชัดเจน โดยแต่ละเขตสุขภาพจะต้องรวบรวมข้อมูลและรายงานผลเป็นประจำทุกปี
การกำหนดตัวชี้วัด (KPI) และการตรวจราชการ ทำให้โรงพยาบาลจำเป็นต้องแสดงผลการดำเนินงานออกมาเป็นตัวเลข ซึ่งในระยะแรก สปสช. ได้พยายามผลักดันให้เกิดเครือข่ายการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) ในแต่ละจังหวัด โดยเริ่มต้นจากเครือข่ายเล็ก ๆ แล้วค่อย ๆ ขยายตัวออกไปในวงกว้าง
อย่างไรก็ตาม สิ่งที่มีผลกระทบ (impact) มากที่สุด คือการที่ สปสช. จัดสรรงบประมาณค่าเยี่ยมบ้าน หรือที่เรียกว่า e-claim ให้กับโรงพยาบาลชุมชนสำหรับการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยระยะท้าย เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่ต้องการรับการรักษาเพิ่มเติมสำหรับตัวโรค แต่ต้องการได้รับการดูแลที่บ้าน ซึ่งการดูแลที่บ้านจำเป็นต้องมีทีมเฉพาะทาง เพราะต่างจากการดูแลแบบโฮมแคร์ทั่วไป การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายมักต้องใช้ยามอร์ฟีนเพื่อบรรเทาอาการปวด หรือดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะไม่สุขสบายในระยะสุดท้าย
สปสช. กำหนดให้โรงพยาบาลสามารถเบิกค่าบริการ e-claim ได้ในกรณีที่ดูแลผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 6 เดือน และผู้ป่วยเสียชีวิต โดยสามารถเบิกได้สูงสุด 9,000 บาท ซึ่งส่งผลให้โรงพยาบาลหลายแห่งลงทุนพัฒนาทีมดูแลผู้ป่วยระยะท้ายเพิ่มขึ้น เพราะนอกจากจะช่วยผู้ป่วยได้จริงแล้ว ยังสร้างรายได้ให้กับโรงพยาบาล ผู้บริหารหลายแห่งจึงพึงพอใจที่หน่วยงาน Palliative Care สามารถสร้างรายได้ แม้ว่าการรักษาแบบประคับประคองจะไม่เก็บค่าใช้จ่ายจากผู้ป่วยเหมือนกับการผ่าตัดหรือการส่องกล้องก็ตาม
พญ.ศรีเวียง มองว่า สปสช. กำลังเผชิญกับปัญหาเรื่องงบประมาณที่จำกัด จึงต้องพยายามปรับเปลี่ยนและจัดสรรเงินในกองทุนต่าง ๆ ให้เพียงพอ เช่น การสนับสนุนสถานชีวาภิบาล (Hospice) และการดูแลผู้สูงอายุในระยะยาว (Long Term Care) โดยปัจจุบัน กองทุน Long Term Care ซึ่งอยู่ภายใต้การดูแลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อบต.) จ่ายค่าบริการเพียง 6,000 บาทต่อคนต่อปี ซึ่งถือว่าน้อยมาก และแม้ล่าสุดจะเพิ่มเป็น 10,400 บาทต่อคนต่อปี แต่ก็ยังไม่เพียงพอสำหรับการดูแลในระยะยาว
สปสช. จึงอาจนำเงินจากกองทุนอื่นมาเติมในกองทุน Long Term Care โดยเฉพาะการยุบงบ e-claim ที่สนับสนุนการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยระยะท้ายไปใช้ในกองทุนนี้ ซึ่งจะส่งผลกระทบอย่างมาก เนื่องจาก e-claim มีบทบาทสำคัญในการสนับสนุนการทำงานของเครือข่ายดูแลผู้ป่วยระยะท้าย โดยเฉพาะในส่วนของการเยี่ยมบ้านที่ได้ผลลัพธ์ดีในปัจจุบัน หากงบส่วนนี้ถูกยกเลิก อาจทำให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่ดำเนินการมาอย่างมีประสิทธิภาพต้องหยุดชะงัก
ขณะเดียวกัน งบประมาณที่เพิ่มให้กองทุน Long Term Care นั้นยังถือว่าน้อยเกินไป ไม่เพียงพอต่อการพัฒนาการดูแลระยะยาวให้มีคุณภาพที่ดีขึ้น คุณหมอจึงเสนอว่า สปสช. ควรพิจารณาไม่ลดหรือตัดงบประมาณ e-claim สำหรับการเยี่ยมบ้าน แต่ควรคงไว้เพื่อสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายต่อไป
ทั้งนี้ งบประมาณการเยี่ยมบ้านในปัจจุบันมาจาก 2 กองทุนหลัก ได้แก่
- กองทุน Long Term Care ซึ่งดูแลโดยท้องถิ่น
- กองทุน e-claim สำหรับการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยระยะท้าย ซึ่งดูแลโดยโรงพยาบาลชุมชน
การลดหรือยุบ e-claim อาจทำให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายขาดประสิทธิภาพ และส่งผลกระทบต่อเครือข่ายดูแลที่ดำเนินงานได้ดีอยู่แล้ว
ความแตกต่างระหว่างกองทุน Long Term Care และกองทุน e-claim Palliative Care
กองทุน Long Term Care เป็นกองทุนที่เน้นการดูแลในลักษณะ Social Careโดยจัดส่งผู้ดูแล (Caregiver) เข้าไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเพื่อช่วยเหลือในชีวิตประจำวัน เช่น การอาบน้ำ หรือช่วยดูแลในรูปแบบพาร์ทไทม์
กองทุน e-claim Palliative Care เป็นกองทุนที่เน้นการดูแลทางการแพทย์ (Medical Care) โดยต้องมีทีมสหวิชาชีพ เช่น แพทย์ พยาบาล และเภสัชกร เข้าไปประเมินอาการ จ่ายยา และให้การดูแลที่บ้าน
ทั้งสองกองทุนมีบทบาทที่แตกต่างกัน แต่สำหรับผู้ป่วยระยะท้ายซึ่งมักเป็นผู้ป่วยติดเตียงหรือติดบ้าน จำเป็นต้องได้รับการดูแลทั้งในเชิงสังคมและการแพทย์ควบคู่กัน การประสานความร่วมมือของทั้งสองกองทุนจะช่วยยกระดับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
การนำ Palliative Care เข้าไปอยู่ใน Long Term Care
แม้ พญ.ศรีเวียง จะเห็นด้วยว่าควรบูรณาการการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) เข้ากับกองทุน Long Term Care เพื่อให้การดูแลครอบคลุมยิ่งขึ้น แต่การพึ่งพาเพียงแค่ Social Care นั้นไม่สามารถตอบโจทย์ความต้องการที่ซับซ้อนของผู้ป่วยระยะท้ายได้ ทีมสหวิชาชีพซึ่งเป็นหัวใจของ Palliative Care ต้องมีบทบาทสำคัญในการลงพื้นที่เพื่อจัดการปัญหาด้านสุขภาพของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม
ผลกระทบจากการยกเลิกกองทุน e-claim Palliative care
ปัจจุบัน การยกเลิกระบบ e-claim สำหรับการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยประคับประคองส่งผลให้โรงพยาบาลหลายแห่งลดจำนวนการเยี่ยมบ้านลง ซึ่งจะกระทบต่อระบบการรักษาแบบประคับประคองที่เริ่มพัฒนาไปในทิศทางที่ดี ทั้งที่การเยี่ยมบ้านและการดูแลในลักษณะนี้มีความจำเป็นต่อการรักษาผู้ป่วยระยะท้าย
เมื่อสองปีที่ผ่านมา สปสช. ได้จัดตั้งคณะกรรมการเพื่อศึกษาแนวทางการดูแลผู้พึ่งพิง โดยมีข้อเสนอให้บูรณาการแนวคิด Palliative Care เข้ากับระบบ Long Term Care เนื่องจากผู้ป่วยพึ่งพิงส่วนใหญ่มักเป็นผู้ป่วยติดบ้านและติดเตียง ซึ่งเป็นกลุ่มที่เปราะบางและมีอัตราการเสียชีวิตสูง (ประมาณ 1 ใน 3) การเชื่อมโยงแนวทาง Palliative Care กับ Long Term Care จึงสามารถต่อยอดไปสู่การดูแลแบบสถานชีวาภิบาล ได้อย่างครอบคลุม
ขณะที่ เอกภพ สิทธิวรรณธนะ นักจัดการความรู้ โครงการชุมชนกรุณาเพื่อการอยู่และตายดี กลุ่ม Peaceful Death แสดงความกังวลต่อแนวทางการยกเลิกงบ e-Claim Palliative Care (PC) และการโยกงบฯ ดังกล่าวเข้าสู่กองทุน Long Term Care (LTC) โดยระบุว่าแม้จะเป็นการเพิ่มงบประมาณให้ท้องถิ่นสำหรับดูแลผู้ป่วยในชุมชน แต่ในทางปฏิบัติกลับยังมีอุปสรรคสำคัญ
“การโยก e-Claim ไปที่ LTC ทำให้การพึ่งพาท้องถิ่นมีความสำคัญมากขึ้น แต่ปัจจุบันท้องถิ่นที่เข้าใจและสนับสนุนการดูแลแบบ Palliative Care ยังมีน้อยมาก ส่งผลให้บุคลากรในโรงพยาบาลต้องสร้างความร่วมมือกับท้องถิ่นเอง ซึ่งในพื้นที่ที่ท้องถิ่นยังไม่พร้อม ผู้ป่วยก็จะยิ่งเข้าถึงการดูแลยากขึ้น” เอกภพกล่าว
เขาแสดงความกังวลว่า นโยบายนี้อาจส่งผลในหลายด้าน เช่น:
- ผู้ป่วยอาจกลับไปใช้บริการที่โรงพยาบาลมากขึ้น เนื่องจากไม่มีทีมที่ดูแลในชุมชน
- ผู้ป่วยที่อยู่บ้านอาจต้องทุกข์ทรมานจากอาการเจ็บปวดหรือภาวะไม่สุขสบายเพิ่มขึ้น
- แพทย์และทีมที่ลงพื้นที่ดูแลอาจเบิกค่าใช้จ่ายไม่ได้ ทำให้เกิดภาระกับโรงพยาบาล
- ผู้บริหารโรงพยาบาลอาจลดการสนับสนุนงาน Palliative Care เนื่องจากขาดแหล่งงบประมาณชัดเจน
เอกภพ ระบุว่า แม้การโยกงบประมาณไปที่ LTC จะมีข้อดีอยู่บ้าง เช่น
- ท้องถิ่นที่ให้ความสำคัญกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายสามารถนำงบประมาณไปใช้ในการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยในชุมชน (Community-Based Palliative Care) ได้มากขึ้น
- เป็นแรงผลักดันให้โรงพยาบาลและท้องถิ่นต้องเร่งสร้างความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
อย่างไรก็ตาม เอกภพ ยังสนับสนุนให้คงงบ e-Claim PC ไว้ โดยมองว่า การทำให้ท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทในงาน Palliative Care จำเป็นต้องมี นโยบายเชิงรุกจากกระทรวงมหาดไทย ซึ่งในปัจจุบันยังไม่มีสัญญาณที่ชัดเจนหรือความร่วมมือในระดับผู้บริหาร
แม้ว่าจะมีความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับท้องถิ่นในบางพื้นที่ เช่น ผ่าน พชอ. (คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ) หรือ คปสอ. (เครือข่ายบริการสุขภาพระดับอำเภอ) แต่ก็ยังจำกัดในพื้นที่ที่เข้มแข็งจริง ๆ และการประชุมหรือการทำงานร่วมกันก็เกิดขึ้นไม่บ่อย
นอกจากนี้ การถ่ายโอน รพ.สต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) ไปยังท้องถิ่นก็ยังไม่ครบถ้วน บุคลากรใน รพ.สต. หลายแห่งยังขาดแคลน และเจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ยังไม่ได้รับการอบรมด้าน Palliative Care อย่างทั่วถึง ทำให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนยังไม่สามารถพึ่งพาท้องถิ่นได้อย่างเต็มที่
เอกภพ จึงเสนอให้คงงบ e-Claim PC ไว้ควบคู่กับการพัฒนากองทุน LTC เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนสามารถดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป
ความสำคัญของโรงพยาบาลชุมชน
ขณะที่ พญ.ศรีเวียง บอกอีกว่า แม้การดูแลผู้ป่วยในชุมชนจะมีความสำคัญ แต่โรงพยาบาลชุมชนยังคงมีบทบาทสำคัญในการเป็นตัวกลางเชื่อมโยงระหว่างระบบบริการสุขภาพกับชุมชน โรงพยาบาลเหล่านี้ยังทำหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้กับบุคลากรในพื้นที่ เพื่อเสริมศักยภาพการดูแลผู้ป่วยในระดับชุมชนได้อย่างมีคุณภาพ
“ดังนั้น การคงกองทุน e-claim ไว้ถือเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายดำเนินไปอย่างต่อเนื่องและไม่กระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว” พญ.ศรีเวียง กล่าว
เลขาธิการ สปสช. ชี้แจง ยังไม่ยกเลิกสิ้นเชิง
The Active สอบถาม นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ระบุว่า การรักษาแบบประคับประคอง หรือ Palliative care เป็นส่วนหนึ่งของงบป้องกัน (PP) ด้วยแต่ก็เน้นไปที่การรักษาในชุมชนเป็นหลัก โดย Palliative care มีสองรูปแบบหลัก
- การดูแลในโรงพยาบาล: สำหรับผู้ป่วยระยะท้ายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อาจมีการใช้เครื่องมือทางการแพทย์เพื่อช่วยยื้อชีวิตจนเสียชีวิต
- การดูแลในชุมชน: ตามนโยบายรัฐบาลที่สนับสนุนให้ดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน มีการเริ่มต้นนำร่องในบางพื้นที่ เช่น วัดที่เป็นสถานชีวาภิบาล และในอนาคตกำลังพัฒนาให้มีหน่วยบริการเข้ามาร่วมในลักษณะเดียวกัน
ตัวอย่างการดำเนินงาน เช่น โรงพยาบาลธรรมศาสตร์มีหน่วยชีวาภิบาลที่ช่วยลดการใช้ห้อง ICU โดยให้ผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่เฉพาะนี้ มีแพทย์และพยาบาลดูแล พร้อมให้ครอบครัวมามีส่วนร่วม ทั้งยังทำงานเชื่อมโยงกับชุมชน โดยงบประมาณที่ใช้ในส่วนนี้จะอยู่ในงบฯ สำหรับชุมชน แต่แยกออกจากงบสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
สำหรับเรื่องตัวชี้วัดและ e-Claim ที่ถูกปลดออกนั้น ทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ยังไม่ได้ยกเลิกโดยสิ้นเชิง แต่ต้องพิจารณารายละเอียดเพิ่มเติม
การดูแลในรูปแบบชีวาภิบาลบางส่วนใช้งบจากกองทุนเฉพาะ เช่น งบกองทุนสุขภาพระดับท้องถิ่น ซึ่งเป็นหลักการสำคัญในการทำให้การดูแลใกล้ชิดกับชุมชน โดยเน้นให้ท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการจัดสรรทรัพยากรที่เหมาะสม
“ในท้ายที่สุด สิ่งสำคัญคือ การจัดสรรงบประมาณที่สอดคล้องกับบริบทของชุมชน เพื่อให้สามารถดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพและเหมาะสมกับความต้องการของพื้นที่” นพ.จเด็จกล่าว
