ชี้ ‘บัตรทอง’ ใช้งบฯผิดทาง ปลายปิดกับ รพ.ใหญ่ ปลายเปิดกับร้านยา

รพ.รัฐ 218 แห่งติดลบ แพทย์เตือนระบบใกล้พังภายใน 3 ปี ต้นทุน ‘ผู้ป่วยใน’ 13,000 บาท แต่ สปสช.จ่ายแค่ 7,100 บาท หน่วยบริการทั่วประเทศรวมตัว จี้ สปสช.ยอมรับปัญหา เร่งแก้วิกฤตการเงินก่อนระบบล่มสลาย เสนอปรับโมเดลบัตรทอง หยุดเพิ่มสิทธิประโยชน์ถ้าไม่มีงบฯ-รับผิดชอบต้นทุนจริง

วันที่ 24 พ.ค. 2568 ชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ชมรมโรงพยาบาลสถาบันกรมการแพทย์ สมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น และเครือข่ายสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย  (UHosNet) จัดเสวนา “ ทิศทางการดำเนินงานระบบบัตรทองในปัจจุบันและอนาคต” 

นพ.เพชร อลิสานันท์ ผู้ช่วยผู้อำนวยการด้านการเงิน คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ตัวแทน UHosNet กล่าวว่า การเสวนาครั้งนี้เป็นเวทีสำคัญที่ผู้ให้บริการระบบสาธารณสุขทั่วประเทศได้มาร่วมกำหนดทิศทางการพัฒนาระบบบัตรทอง ทั้งในปัจจุบันและอนาคต ท่ามกลางสถานการณ์ที่หน่วยบริการหลายแห่งกำลังประสบปัญหาขาดสภาพคล่องในการบริหารจัดการงบประมาณ

“นี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่ผู้ให้บริการออกมาเคลื่อนไหว แต่ครั้งนี้เรามีเป้าหมายชัดเจนในการสื่อสารกับทุกภาคส่วนและสังคมว่า ปัญหาได้ลุกลามจนหลายหน่วยบริการอาจไม่สามารถรักษามาตรฐานการบริการผู้ป่วยได้อีกต่อไป” นพ.เพชรกล่าว

เขายกตัวอย่างว่า จำนวนผู้รับบริการสาธารณสุขเพิ่มสูงขึ้นทุกปี ซึ่งเป็นผลจากนโยบายรัฐที่เปิดโอกาสให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม งบประมาณที่จัดสรรมายังหน่วยบริการไม่ได้เพิ่มขึ้นตามภาระงาน ส่งผลให้หลายแห่งเริ่มมีปัญหาทางการเงิน โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดเล็กที่มีผู้ป่วยน้อยและต้นทุนคงที่สูง ส่วนโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิก็เริ่มมีปัญหาตามมา เพราะต้องรับภาระผู้ป่วยจากหน่วยบริการเล็กที่ไม่สามารถดูแลได้เต็มที่

เสนอให้ สปสช. “ยอมรับปัญหา” และเร่งหาทางแก้

ข้อเสนอเร่งด่วนที่ นพ.เพชรฝากถึงสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) คือ ต้องยอมรับก่อนว่าระบบเกิดปัญหาจริง และร่วมกับทุกภาคส่วนเพื่อหาทางแก้ไขโดยเร็ว แม้ระบบบัตรทองในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากขึ้น แต่เมื่อระบบเริ่มสะสมปัญหาโดยเฉพาะทางการเงิน ผู้ที่อยู่หน้างานก็มีหน้าที่ชี้ให้เห็นข้อเท็จจริง เพื่อร่วมกันหาทางออกร่วมกัน

“ค่าใช้จ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมา แต่ไม่มากพอ และยังมีค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในที่ไม่ได้ปรับมานานเกือบสิบปี นี่คือจุดที่ต้องคุยกัน เพราะเรากำลังเผชิญกับสังคมสูงวัย ผู้ป่วยซับซ้อนมากขึ้น และภาระของระบบก็หนักขึ้นทุกปี” นพ.เพชรกล่าว

“ร่วมจ่าย” ทางเลือกหนึ่ง แต่ต้องระวัง

เมื่อถามถึงแนวคิดเรื่อง “การร่วมจ่าย” นพ.เพชรมองว่า เป็นหนึ่งในแนวคิดที่สามารถพูดถึงได้ แต่ต้องทำด้วยความระมัดระวัง เพื่อไม่ให้ประชาชนกลุ่มที่ไม่สามารถจ่ายได้เดือดร้อน พร้อมระบุว่าจำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ โดยเฉพาะในกลุ่มประชาชนรายได้น้อย

ขณะที่ ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช จากกลุ่ม UHosNet อีกหนึ่งผู้ร่วมเวที ได้กล่าวเสริมว่า สิทธิประโยชน์ใดก็ตามที่ สปสช.หรือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพกำหนดขึ้น ควรมีการระบุอย่างชัดเจนว่า ใครจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย ไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ป่วยเสมอไป แต่อย่างน้อยต้องมีผู้รับผิดชอบ

“สิทธิประโยชน์ทุกอย่างมีต้นทุน ไม่สามารถให้ฟรีได้ตลอดโดยไม่มีใครรับผิดชอบ เพราะจะกระทบต่อความยั่งยืนของหน่วยบริการ” ผศ.นพ.สนั่นกล่าว พร้อมเสนอว่า หากไม่สามารถให้หน่วยบริการรับภาระได้เพียงลำพัง อาจมีการตั้งกองทุนเฉพาะกิจ หรือขอการสนับสนุนงบประมาณเพิ่มเติมจากรัฐบาลโดยตรงก็ได้

สิทธิประโยชน์ต้องมาพร้อมงบประมาณ

ผศ.นพ.สนั่น เน้นว่า “สิทธิประโยชน์ต้องมาพร้อมงบประมาณที่เพียงพอ” เพราะหากมีสิทธิประโยชน์จำนวนมาก แต่ไม่สามารถจัดสรรงบประมาณตามได้จริง หน่วยบริการก็จะไม่สามารถให้บริการตามเป้า และสุดท้ายผู้ป่วยก็จะไม่ได้รับการรักษาที่จำเป็น

เขายังเตือนว่า หากไม่มีการควบคุมค่าใช้จ่ายที่ดี อาจนำไปสู่การจำกัดการเข้าถึงบริการบางประเภทหรือเทคโนโลยีใหม่ ซึ่งไม่เป็นผลดีในระยะยาว เพราะเทคโนโลยีการรักษาต้องมีการพัฒนาอยู่เสมอ ไม่เช่นนั้นคุณภาพการรักษาจะถดถอย

นพ.สนั่น ยังกล่าวถึงภาพรวมของการจัดบริการสาธารณสุขว่า เวทีปัญหาใหญ่คือ “สภาพคล่อง” ของหน่วยบริการที่ได้รับงบประมาณไม่เพียงพอ ขณะที่ผู้รับบริการเพิ่มขึ้นทุกปี

ปัญหานี้เริ่มเรื้อรัง หลายหน่วยงานอาจไม่สามารถให้บริการผู้ป่วยได้อย่างมีคุณภาพ ส่งผลกระทบเป็นลูกโซ่ เพราะหากหน่วยบริการขนาดเล็กขาดสภาพคล่อง โรงพยาบาลขนาดใหญ่ก็ต้องรับภาระผู้ป่วยต่อ ทำให้การเข้าถึงล่าช้า ข้อเสนอเร่งด่วนที่ นพ.สนั่น ยกขึ้นมาคือ สปสช.ต้องยอมรับว่ามีปัญหาเกิดขึ้นแล้ว และเปิดโต๊ะหารือเพื่อร่วมกันหาทางออก

“ระบบที่ผ่านมากว่า 20 ปีช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ดีขึ้น แต่วันนี้ต้องแก้ร่วมกันทุกฝ่าย เพื่อให้ระบบยั่งยืนได้ในอนาคต” เขาระบุ

สำหรับผลกระทบในระดับพื้นที่ นพ.สนั่น กล่าวว่า หน่วยบริการขนาดเล็กได้รับผลกระทบมากที่สุด เพราะมีฐานผู้ใช้บริการน้อย ทำให้งบฯไม่เพียงพอ ขณะที่หน่วยบริการรับส่งต่อขนาดใหญ่ ก็เริ่มประสบปัญหาขาดสภาพคล่องเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ

แม้ สปสช.จะมีการเพิ่มค่าใช้จ่ายรายหัวในปีที่ผ่านมา แต่เมื่อนำไปเปรียบเทียบกับภาระงานที่เพิ่มขึ้นตามโครงสร้างประชากรสูงวัย ก็ยังไม่เพียงพอ โดยเฉพาะค่ารักษาผู้ป่วยใน ที่ไม่ได้ปรับมานานกว่า 10 ปี

หนุนโมเดล “ขนมชั้น” แต่ต้องชัดเรื่องงบฯ

เมื่อถูกถามถึงข้อเสนอของ นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ เรื่องโมเดล “ขนมชั้น” ลดความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุนสุขภาพ นพ.สนั่น เห็นด้วย โดยชี้ว่าเป็นแนวทางบริหารความเสี่ยงทางการเงินที่ควรพิจารณา

“ต้องนั่งคุยกันจริงจัง เพราะทุกฝ่ายต้องการให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ แต่ก็ต้องชัดเจนว่า งบฯ จะมาจากไหน และจะจัดสรรอย่างไร” เขากล่าว และย้ำว่าหลักการนั้นดี แต่ต้องแปลงไปสู่การปฏิบัติด้วยความรอบคอบ

ต้นทุน รพ.รัฐ ถูกที่สุด แต่ก็ยังไม่พอใช้

ด้าน  นพ.อนุกูล ไทยถานันท์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี จากชมรมโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป กล่าวว่าวิกฤตทางการเงินที่โรงพยาบาลรัฐกำลังเผชิญ โดยเฉพาะปัญหาการบริหารงบประมาณของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งทำให้โรงพยาบาลจำนวนมากแบกรับภาระต้นทุนที่ไม่เคยได้รับการชดเชยอย่างเป็นธรรม

“เราพูดถึง ‘ต้นทุน’ ไม่ใช่ราคาขายเหมือนที่ภาคเอกชนทำ เพราะโรงพยาบาลรัฐไม่มีผู้ถือหุ้น ไม่มีใครรอรับปันผล กำไรทั้งหมดถ้ามีก็เอาไปพัฒนาโรงพยาบาลต่อเท่านั้น” นพ.อนุกูล กล่าว 

เขาอธิบายว่า ต้นทุนของโรงพยาบาลรัฐมีหลายรายการ ทั้งค่าแรง ค่าวัสดุสิ้นเปลือง ค่ายา ค่าอุปกรณ์ โดยเฉพาะยานั้น โรงพยาบาลรัฐเลือกใช้ออริจินอลน้อยมาก เครื่องมือแพทย์ก็ใช้นานเกินอายุการใช้งาน เนื่องจากไม่มีงบฯจัดซื้อใหม่

“ผลการศึกษาต้นทุนของผู้ป่วยในโดยทีมวิจัยที่เก็บข้อมูลจากโรงพยาบาลทั่วประเทศนานถึง 5 ปี ระบุว่า ต้นทุนเฉลี่ยต่อผู้ป่วยในหนึ่งรายอยู่ที่ 13,000 บาทซึ่งถือว่าถูกที่สุดเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลเอกชนหรือแม้กระทั่งโรงเรียนแพทย์ แต่สิ่งที่โรงพยาบาลรัฐได้รับจาก สปสช. กลับอยู่ที่เพียง 8,350 บาท เท่านั้น และในปีงบประมาณ 2568 มีข้อเสนอให้ลดเหลือเพียง 7,100 บาท ต่อ adjRW ด้วยเหตุผลว่า เงินไม่พอ”

นพ.อนุกูล ตั้งคำถามต่อความชอบธรรมของกระบวนการนี้ว่า “ใครเป็นคนคิด? ใครเป็นคนเสนอ? ผมหาตัวไม่เจอเลย… ถ้าแน่จริง อยากให้คนที่เสนอแนวคิดนี้ลองไปเปิดโรงพยาบาลเอง แล้วดูว่าจะบริหารจัดการยังไงให้พออยู่ในต้นทุนที่เขาตัดสินใจให้”

ตัวแดงพุ่ง! โรงพยาบาลทั่วประเทศส่อแววล้มละลาย

ข้อมูลล่าสุดจากเดือนเมษายน 2568 ระบุว่า มีโรงพยาบาลรัฐ 218 แห่ง จากทั้งหมดประมาณ 900 แห่ง ที่มีเงินบำรุงติดลบอย่างสิ้นเชิง กล่าวคือ หากต้องชำระหนี้ทั้งหมด จะไม่เหลือเงินสดไว้ในระบบเลย

ยิ่งไปกว่านั้น ยังมี 91 โรงพยาบาล ที่แม้ยังมีเงินบำรุงหลงเหลืออยู่ แต่ไม่ถึง 5 ล้านบาท ซึ่งถือว่าอยู่ในระดับ “ใกล้หมด” และไม่สามารถรับมือกับวิกฤตใด ๆ ได้เลยหากเกิดขึ้นกะทันหัน

นพ.อนุกูล ระบุว่า ทุกปีสถานการณ์จะเลวร้ายที่สุดในช่วงไตรมาสที่ 4 ของปีงบประมาณ เนื่องจากงบผู้ป่วยนอก (OP) และงบส่งเสริมป้องกันโรค (PP) มักจะถูกโอนเข้ามาในไตรมาสแรก ส่งผลให้ช่วงปลายปีโรงพยาบาลไม่มีเงินหมุนเวียน

“ตอนก่อนโควิด ทั้ง 12 เขตสุขภาพ เราเคยมีเงินในระบบมากถึง 14,000 ล้านบาท และลงมาเหลือแค่ 2,000 ล้านบาท จะหมดแล้ว โชคดีตอนนั้นโควิดมา งบฯ ก็ลงมาสาธารณสุขเยอะ แต่หลังโควิดสถานการณ์กลับแย่ลงเรื่อยๆ ปี 66 กับ 67 เงินลดปีละเกือบ 20,000 ล้าน ตอนนี้เหลือประมาณ 40,000 ล้าน ถ้ายังไม่มีการแก้ไข อีกไม่เกิน 3 ปี เงินจะหมดระบบแน่นอน”

ใช้สิทธิ์แบบ “พรีเมียม” แต่จ่ายไม่ถึงต้นทุน

นอกจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ต่ำกว่าต้นทุน สปสช.ยังออกนโยบายสนับสนุน “นวัตกรรมบริการสุขภาพ” เช่น การส่งยาถึงบ้าน จ่ายค่าส่งยาให้ผู้ป่วยนั่งรอที่บ้านแทนที่จะรอรับยาที่โรงพยาบาล หรือการให้ผู้ป่วยเจ็บป่วยเล็กน้อยไปรับบริการจากร้านยาแทน

“ถามว่าดีมั้ย? ก็ดีครับ แต่ใช่เวลานี้หรือเปล่า? ขณะที่คนไข้หนักอยู่ใน ICU โรงพยาบาลรับต้นทุน 13,000 แต่ได้เงินแค่ 7,000 กว่าบาท แล้วเงินอีกส่วนกลับไปจ่ายค่าส่งยาให้คนไข้ที่บ้าน… มันสะท้อนอะไร?”

นพ.อนุกูล ยังตั้งคำถามต่อวิธีคิดงบประมาณของ สปสช. ที่อิงจากงบฯ ปีที่แล้วบวกเงินเฟ้อ โดยไม่ได้อิงจากต้นทุนจริง และไม่มีการประเมินว่าต้นทุนในปัจจุบันเพิ่มขึ้นเท่าใด

เขาย้ำว่า มาตรา 46/1 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ ระบุชัดเจนว่า การกำหนดอัตราจ่ายต้อง “อิงราคากลางที่เหมาะสม” และต้องได้รับความเห็นจากคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการ ซึ่งควรมีหน้าที่ตรวจสอบว่าสิ่งที่จ่ายไปนั้นสะท้อนต้นทุนจริงหรือไม่

นพ.อนุกูล ยังเสนอให้มีการจัดกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความจำเป็นในการเข้ารับบริการ เพื่อสะท้อนต้นทุนที่แท้จริงและใช้ทรัพยากรให้เหมาะสม โดยแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

1. กลุ่มที่ยังไม่ป่วย – ต้องการบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

2. กลุ่มเจ็บป่วยเล็กน้อย – สามารถรักษาตัวเองหรือรับบริการจากร้านยาหรือคลินิกได้

3. กลุ่มที่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาล – เช่น โรคซับซ้อนหรือภาวะฉุกเฉิน

4. กลุ่มผู้ป่วยหนักหรือผู้ป่วยเรื้อรัง – ต้องการการดูแลต่อเนื่องหรือรักษาใน ICU

แต่ นพ.อนุกูล ชี้ว่า ระบบปัจจุบันกลับ ใช้ปลายปิด กับบริการที่ควรจะ ยืดหยุ่นเช่น การรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลระดับสูง ซึ่งมีต้นทุนสูงและความไม่แน่นอนมาก ในขณะที่กลับ ใช้ปลายเปิด กับบริการระดับปฐมภูมิ เช่น ร้านยา คลินิกเอกชน ที่ควรจะควบคุมงบฯได้ง่ายกว่า

“เราไม่คัดค้านนวัตกรรม เช่น การส่งยาไปที่บ้าน หรือการเจาะเลือดที่บ้าน แต่มันต้องสอดคล้องกับสถานการณ์การเงินของประเทศและโรงพยาบาลด้วย” เขาเตือนว่า บางครั้งนวัตกรรมที่ดีในหลักการ อาจส่งผลกระทบต่อบริการจำเป็นที่ยังขาดงบประมาณ

ระบบใกล้พัง แต่ประชาชนไม่รู้

“ประชาชนไม่รู้เลยครับว่าต้นทุนที่แท้จริงเท่าไหร่ รู้แต่ว่ารักษาฟรี มีสิทธิ์เยอะขึ้นเรื่อย ๆ…แต่คนที่รู้คือคนทำงานในโรงพยาบาล ที่ต้องรับภาระเหล่านี้ทุกวัน”

นพ.อนุกูล เสนอว่า ถึงเวลาที่บอร์ด สปสช.ต้องกล้าเผชิญกับข้อเท็จจริงและปรับนโยบายบนพื้นฐานของต้นทุนจริง ไม่ใช่แค่เน้นการเพิ่มสิทธิประโยชน์โดยไม่สนใจความเป็นไปได้ทางการเงิน

“อยากให้บอร์ด สปสช. คิดมากกว่านี้หน่อย ท่านคือผู้ทรงคุณวุฒิที่มีหน้าที่กำหนดทิศทางของระบบสุขภาพแห่งชาติ ไม่ใช่แค่คำนวณตัวเลขตามสูตร แต่ต้องกล้าตั้งคำถามว่า สิ่งที่จ่ายอยู่นั้น พอหรือไม่ และส่งผลกระทบอะไรต่อหน่วยบริการบ้าง”