สปสช.ให้เหตุผล ทำให้ระบบขาดความเป็นเครือข่าย เสี่ยงส่งต่อผู้ป่วยเกินจำเป็น ขณะที่นักวิจัย สธ. เสนอ “แฮมเบอร์เกอร์โมเดล” แก้ปัญหาการจ่ายเงินคลินิกไม่เป็นธรรม ชงผู้ว่าฯ กทม. นั่งประธาน อปสข. ด้าน รองฯทวิดา ชี้ระบบเปลี่ยนบ่อย แบกภาระเกินกำลัง
เมื่อวันที่ 24 พ.ค. 2568 ที่งานเสวนา “ ทิศทางการดำเนินงานระบบบัตรทองในปัจจุบันและอนาคต” ศรินทร สนธิศิริกฤตย์ เจ้าของคลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ และสมาชิกสมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น ให้สัมภาษณ์ The Active ถึงปัญหาการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเสนอว่า ระบบส่งต่อผู้ป่วยนอก (OP Refer) ในเขต กทม.ควรถูกแยกออกจากงบประมาณบริการปฐมภูมิ (OP ปฐมภูมิ) เพื่อคลินิกไม่ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเมื่อต้องส่งต่อคนไข้ไปโรงพยาบาล
“คลินิกส่งต่อผู้ป่วยด้วยเจตนาบริสุทธิ์ เพราะไม่สามารถรักษาโรคซับซ้อนได้ เช่น โรคหัวใจ แต่สุดท้ายสิ่งที่โรงพยาบาลส่งกลับมากลับเป็นผู้ป่วยที่เพียงปวดหัวหรือแผลเล็ก ๆ ซึ่งคลินิกสามารถดูแลได้เอง”
ศรินทร ยอมรับว่า เมื่อส่งต่อไปโรงพยาบาล โดยเฉพาะเอกชน หรือแม้แต่โรงพยาบาลรัฐบางแห่ง แสวงหาผลประโยชน์จากการตรวจแล็บจำนวนมาก รวมถึงการใช้เครื่องมือแพง เช่น CT หรือ MRI โดยไม่มีเกณฑ์ทางการแพทย์ที่ชัดเจน และบางครั้งแพทย์ยังได้รับผลตอบแทนแฝง (kickback)
เธอระบุว่า หากเป็นงบฯก้อนที่จำกัดเหมือนเงินตัวเอง โรงพยาบาลจะต้องหารือร่วมกันเพื่อกำหนดมาตรฐานการใช้จ่าย แต่ในระบบปัจจุบันที่สามารถเบิกจ่ายได้เต็มจำนวนโดยไม่มีเพดานชัดเจน ส่งผลให้เกิดการใช้งบฯเกินความจำเป็น และทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิต้องแบกรับภาระตามไปด้วย
นอกจากนี้ ยังมีข้อกังวลเรื่องการตรวจซ้ำซ้อนโดยไม่จำเป็น เช่น ผู้ป่วยคนเดียวอาจถูกสั่งตรวจแล็บครั้งใหญ่ทุกเดือน หรือไปพบแพทย์หลายคนซึ่งสั่งตรวจซ้ำกัน ทั้งที่เป็นโรงพยาบาลเดียวกัน โดยไม่มีระบบควบคุมกลางที่มีประสิทธิภาพ
ศรินทร เสนอให้มีระบบควบคุมการเบิกจ่ายแบบผู้ป่วยใน (IPD) เช่น ระบบ DRG ที่กำหนดเพดานการจ่ายตามโรค เพื่อป้องกันไม่ให้ค่ารักษาพุ่งสูงเกินเหตุ และควรจำกัดสิทธิประโยชน์ที่ไม่จำเป็นออก เพื่อให้เงินกองทุนถูกใช้กับบริการที่จำเป็นจริง ๆ
ค้านนโยบาย “ตู้ห่วงใย” มองสิ้นเปลืองงบฯ
เธอยกตัวอย่างการลงทุนของ สปสช. ในระบบ “ตู้ห่วงใย” พบหมอและจ่ายยา มีค่าใช้จ่ายสูงถึงครั้งละกว่า 500 บาท ซึ่งเธอมองว่ามี “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ที่เน้นความใกล้บ้านและการเข้าถึงง่ายอยู่แล้ว
“หมอตู้ หรือตู้ห่วงใจ บางครั้งคนไข้ได้รับยาซ้ำซ้อน หรือไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคอย่างถูกต้อง ซึ่งเสี่ยงต่อปัญหาเช่นดื้อยาโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว”
ขณะที่สถานการณ์งบประมาณในปีงบประมาณ 2567 การให้บริการในช่วง 5 เดือนแรก สปสช. ติดลบกว่า 1,000 ล้านบาท โดยคลินิกเบิกไปรวม 800 กว่าล้านบาท แต่ได้รับจ่ายจริงเพียง 70% ส่วนโรงพยาบาลเบิกสูงถึง 1,500 กว่าล้าน ขณะที่งบฯที่มีอยู่จริงมีเพียงพันกว่าล้านบาท
“สุดท้าย สปสช.ก็มาบอกให้หน่วยบริการคืนเงิน ทั้งที่รักษาไปแล้ว จ่ายยาไปแล้ว ใครจะคืนได้ล่ะคะ?”
ภายใต้สถานการณ์เช่นนี้ ศรินทร เสนอว่าหากไม่สามารถควบคุมมาตรฐานการใช้จ่ายในระบบ OP Refer ได้ ก็ควร “แยกงบ” ออกมาอย่างเป็นอิสระ และให้โรงพยาบาลบริหารจัดการกันเอง พร้อมเรียกร้องให้ สปสช.ทบทวนนโยบายสิทธิประโยชน์ใหม่ๆ อย่างจริงจัง ไม่ให้ซ้ำซ้อน หรือสิ้นเปลืองโดยใช่เหตุจะต้องนำงบฯมาใช้ในสิ่งที่จำเป็นจริงๆ
สปสช.ค้านแยกงบฯ OP Refer เสี่ยงส่งต่อผู้ป่วยเกินจำเป็น
ด้าน นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็ให้สัมภาษณ์กับ The Active ด้วยว่า “ไม่เห็นด้วย” กับข้อเสนอที่ต้องการแยกงบประมาณสำหรับบริการผู้ป่วยนอกที่ส่งต่อ (OP Refer) ออกจากงบฯปฐมภูมิ โดยให้เหตุผลว่าการดำเนินการเช่นนั้นจะทำให้ระบบขาดความเป็นเครือข่าย และอาจนำไปสู่การส่งต่อผู้ป่วยเกินความจำเป็น
“ถ้าเราแยกงบฯ OP Refer ออกไป อาจจะยิ่งเกิดปัญหาการส่งต่อมากขึ้น เพราะทุกคนก็อยากให้ผู้ป่วยไปที่โรงพยาบาล ซึ่งอาจไม่จำเป็นจริง ๆ” นพ.วีระพันธ์กล่าว
นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า สาระสำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือการสร้างเครือข่ายบริการที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ใกล้บ้าน โดยเริ่มต้นที่หน่วยบริการปฐมภูมิ หากจำเป็นจึงส่งต่อไปยังระดับทุติยภูมิหรือตติยภูมิ ซึ่งต้องรักษาความต่อเนื่องของระบบเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพ ไม่ใช่แยกออกเป็นกลุ่มงบประมาณย่อย ๆ ตามประเภทบริการ
“เป้าหมายของระบบคือการสร้างความมั่นใจในหน่วยบริการปฐมภูมิ ถ้าทำให้ประชาชนมั่นใจว่าได้รับการรักษาใกล้บ้านอย่างมีคุณภาพ จะลดภาระการส่งต่อได้มาก” เขากล่าว
ไม่เห็นด้วยกับข้อกล่าวหาว่า “สิทธิประโยชน์มากเกินไป”
นอกจากประเด็นงบประมาณ นพ.วีระพันธ์ ยังกล่าวถึงข้อวิจารณ์ที่ว่า สปสช.ออกสิทธิประโยชน์มากเกินไปจนกระทบต่อการบริหารงบฯว่า ตน “ไม่เห็นด้วย” โดยชี้ว่าสิทธิประโยชน์หลายรายการยังไม่ครอบคลุมความต้องการของประชาชน และยังมีประชาชนบางกลุ่มเข้าไม่ถึงสิทธิ
“บางครอบครัวที่มีผู้ป่วยโรคยากหรือใช้ยาราคาแพง อาจต้องไปกู้เงินรักษาเอง ถ้าเราตัดสิทธิเหล่านี้จะยิ่งซ้ำเติมความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ” เขากล่าว
กรุงเทพฯ ต้องการระบบบริหารจัดการที่สอดคล้องกับบริบท
นพ.วีระพันธ์ ยอมรับว่า ระบบบริการสุขภาพในเขตกรุงเทพมหานครมีความซับซ้อนและแตกต่างจากพื้นที่อื่น เนื่องจากมีประชากรแฝงจำนวนมาก โดยมีผู้มีสิทธิ์หลักประกันประมาณ 5 ล้านคน แต่มีผู้อยู่อาศัยจริงถึง 8–10 ล้านคน ยังไม่นับรวมแรงงานย้ายถิ่นและนักท่องเที่ยว
เขาเสนอว่า ควรมีการพิจารณาให้กรุงเทพมหานครเป็น “พื้นที่พิเศษ” เช่นเดียวกับเขตชายแดนใต้ เพื่อเปิดโอกาสให้มีการสนับสนุนเพิ่มเติม อาจรวมถึงมาตรการจูงใจเอกชน เช่น การลดภาษี เพื่อให้ภาคเอกชนเข้ามามีบทบาทในระบบหลักประกันมากขึ้น
ยืนยันเจตนารมณ์ “งบฯ เดียว” เพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง
นพ.วีระพันธ์ เน้นย้ำว่า การรวมงบประมาณระหว่างหน่วยบริการต้นทาง (ปฐมภูมิ) กับปลายทาง (ทุติยภูมิ) เป็น “เจตนารมณ์” ของระบบที่ต้องการให้เกิดความเป็นเครือข่าย และลดความขัดแย้งในการเบิกจ่าย
“เมื่อไม่แยกงบ ก็ต้องร่วมรับผิดชอบร่วมกัน ป้องกันไม่ให้เกิดการเรียกเก็บค่าบริการ หรือปฏิเสธผู้ป่วยเพราะไม่มีใบส่งตัว” เขากล่าว พร้อมยอมรับว่า ปัจจุบันยังมีปัญหาใบส่งตัวที่หน้างานกลายเป็นเสมือน “ใบประกันค่าใช้จ่าย” มากกว่าการใช้เพื่อประโยชน์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย
นักวิจัย สธ. เสนอ “แฮมเบอร์เกอร์โมเดล” แก้ปัญหาจ่ายเงินคลินิกฯ
นพ.อานนท์ กุลธรรมานุสรณ์ นักวิจัยจากสำนักวิชาการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เสนอแนวทางปรับปรุงระบบการจ่ายเงินเพื่อแก้ปัญหาความไม่ชัดเจนในการจัดบริการสุขภาพในพื้นที่กรุงเทพมหานคร โดยเปรียบเปรยโครงสร้างการจัดบริการสุขภาพว่า ควรเป็นโมเดล “แฮมเบอร์เกอร์” 3 ชั้น เพื่อให้แต่ละระดับรับผิดชอบตามหน้าที่อย่างชัดเจน และแก้ปัญหาคลินิกที่รับภาระหนักแต่ไม่ได้รับเงินอย่างเหมาะสม
นพ.อานนท์ กล่าวว่า ปัญหาสำคัญที่ทำให้เกิดข้อร้องเรียนจากประชาชนเกี่ยวกับบริการสุขภาพในกรุงเทพฯ มาจากระบบการจ่ายเงินที่ไม่ชัดเจนและไม่เป็นธรรมกับหน่วยบริการ โดยเฉพาะคลินิกเอกชนที่เข้าร่วมระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งเป็นด่านแรกของระบบบริการ
“ชั้นแรกคือคลินิกที่ดูแลประชาชนโดยตรง เราต้องกำหนดให้ชัดเจนว่า คลินิกควรให้บริการอะไรได้บ้างเป็นอย่างน้อย พร้อมกับคำนวณต้นทุนบริการว่า คลินิกหนึ่งควรได้รับค่าตอบแทนต่อประชากรเท่าไร เช่น เบื้องต้นเราคำนวณไว้ที่ 30 บาทต่อคนต่อเดือน” นพ.อานนท์ กล่าว
เขาเสนอว่าเงินจำนวนนี้ควรถือเป็นค่าขั้นต่ำ หรือ บัฟเฟอร์ที่รัฐต้องจ่ายให้คลินิกอย่างแน่นอน เพื่อให้คลินิกการันตีคุณภาพการบริการได้อย่างเหมาะสม
จากนั้นชั้นที่สอง เขาเสนอให้มีระบบประสานงานในระดับเขต โดยให้ “ศูนย์บริการสาธารณสุข” ในสังกัดกรุงเทพมหานคร ซึ่งเป็นหน่วยงานประจำ ทำหน้าที่ร่วมกับคลินิกเอกชนในการดูแลประชาชน โดยใช้งบประมาณจากกองทุนอื่น มาช่วยแบ่งเบาภาระของคลินิก โดยเฉพาะคลินิกที่มีจำนวนประชากรในความดูแลน้อยกว่า 3,000-5,000 คน ซึ่งมีต้นทุนสูงแต่รายรับต่ำ
“ต้องมีการแบ่งงานและเงินชัดเจน คลินิกเล็กที่ดูแลประชากรน้อยจะไปต่อไม่ได้ถ้าไม่มีพาร์ทเนอร์อย่างศูนย์บริการสาธารณสุขหรือระดับเขตเข้ามาช่วย” เขากล่าว
สำหรับชั้นบนสุดของระบบบริการ นพ.อานนท์ เสนอให้โรงพยาบาลซึ่งเป็นด่านท้ายของระบบร่วมกันบริหารจัดการงบประมาณแบบมีส่วนร่วม โดยเสนอให้ตั้งคณะทำงานกลาง เช่น สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร หรือเครือข่ายโรงพยาบาลต่าง ๆ ช่วยกำหนดแนวทางมาตรฐานการรักษาในระดับตติยภูมิ (โรงพยาบาล) ให้ชัดเจน
ชง ผู้ว่าฯ กทม. นั่งประธาน อปสข. รับผิดชอบระบบสาธารณสุข กทม.
นอกจากโครงสร้าง “แฮมเบอร์เกอร์” ที่เสนอแล้ว นพ.อานนท์ ยังเสนอแนวทางเพิ่มความรับผิดชอบในระบบ โดยให้ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานครซึ่งมาจากการเลือกตั้ง เข้ามามีบทบาทในการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในพื้นที่ กทม.โดยเสนอให้ผู้ว่าฯ ดำรงตำแหน่งประธานคณะกรรมการ อปสข. (คณะกรรมการเขตบริการสุขภาพ) เพื่อเพิ่มความโปร่งใส และเปิดโอกาสให้เกิดการบริหารแบบมีส่วนร่วมมากขึ้น
“เราต้องทำให้ผู้ว่าฯ มีบทบาทในการเสนอแนวทางและรับผิดชอบเรื่องงบประมาณด้านสุขภาพ เพราะถ้ามีคนที่ประชาชนเลือกตั้งมาเป็นเจ้าภาพ ระบบจะมี accountability มากขึ้น” นพ.อานนท์ กล่าว
ต้องยกระดับ “สำนักแพทย์-สำนักอนามัย” เป็นหน่วยบริหารระบบสุขภาพ
ท้ายที่สุด นพ.อานนท์ ชี้ว่า หากกรุงเทพมหานครต้องการเป็นเจ้าภาพด้านระบบสุขภาพอย่างแท้จริง จำเป็นต้องยกระดับสำนักแพทย์และสำนักอนามัย ซึ่งเดิมเน้นให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข มาเป็น “ผู้บริหารจัดการระบบสุขภาพ” ในภาพรวม โดยต้องมีศักยภาพวิเคราะห์ระบบ ควบคุมคุณภาพ และบริหารจัดการงบประมาณร่วมกับภาคีเครือข่ายต่าง ๆ
“ถ้าเรายกระดับ 2 สำนักนี้ให้สามารถมองระบบสุขภาพแบบองค์รวม ไม่ใช่แค่เรื่องคลินิกหรือการให้บริการเพียงอย่างเดียว ก็จะช่วยให้ปัญหาทั้งระบบในกรุงเทพฯ จัดการได้ดีขึ้น” เขากล่าว
‘ทวิดา’ ชี้ระบบเปลี่ยนบ่อย แบกภาระเกินกำลัง
เมื่อระบบสาธารณสุขในเขตเมืองหลวงถูกท้าทายด้วยปริมาณผู้ป่วยที่ล้นเกินและโมเดลการบริหารที่เปลี่ยนแปลงบ่อยครั้ง รศ.ทวิดา กมลเวชช รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ได้ออกมาสะท้อนสถานการณ์อย่างตรงไปตรงมาในการประชุมเชิงนโยบายเรื่องสุขภาพว่า เจ้าหน้าที่ของกรุงเทพมหานคร โดยเฉพาะบุคลากรสาธารณสุข กำลังเผชิญกับภาระหนักที่เกินขีดจำกัด และจำเป็นต้องได้รับการเห็นใจและการสนับสนุนเชิงระบบโดยเร็ว
“เราเหมือนวิ่งไล่จับปัญหาโดยไม่ได้แก้ระบบ เหนื่อยจนไม่รู้ว่าเหลือใจไว้แค่ไหนแล้วค่ะ” รศ.ทวิดา กล่าว
รศ.ทวิดา เริ่มต้นด้วยการสะท้อนว่า ตลอดเวลาที่ผ่านมาทีมสาธารณสุขของ กทม.พยายามทำหน้าที่อย่างเต็มที่โดยไม่ปฏิเสธคำสั่งใด ๆ จากผู้บริหารระดับสูง
“ไม่เคยไม่ทำให้เลย ไม่ว่าเราจะขออะไร กทม.ก็ให้หมด ใช้งานหมอหนักมาก รู้ตัวค่ะ ว่าหนักเกินไป”
เธอยังกล่าวถึงความท้าทายสำคัญคือ “โมเดลที่เปลี่ยนบ่อย” ทำให้หน่วยงานต้องปรับตัวตลอดเวลาโดยไม่สามารถวางระบบให้มั่นคงได้ ซึ่งอาจทำให้การบริหารงานเกิดความสับสนและไม่ตอบโจทย์ระยะยาว
ในด้านการบริการ รศ.ทวิดา เน้นว่าหน่วยงานสาธารณสุขของ กทม.ได้ขยายบริการทุกมิติ ทั้งการเปิดศูนย์บริการสาธารณสุขในวันหยุด เสาร์-อาทิตย์ การเพิ่มบริการใหม่ ๆ เช่น การตรวจสุขภาพฟรี รวมถึงการจัดสรรงบประมาณจาก กทม.เพื่อสนับสนุนการดูแลประชาชนโดยตรง
“เราเอางบประมาณจาก กทม.เอง ลงไปกว่า 50 ล้านบาท เพื่อทำให้เป้าหมายเรื่องสุขภาพตกเป้า… แม้รู้ว่าเปลี่ยนพฤติกรรมคนไม่ได้ในไม่กี่ปี แต่ก็ยังทำเต็มที่”
แต่ภาระกลับเพิ่มมากขึ้นจากการที่ต้องดูแลประชาชนที่หลุดจากระบบหลักประกันอื่น ๆ เช่นจากคลินิกอบอุ่นหรือโรงพยาบาลอื่น ๆ จนต้องรองรับผู้ใช้บริการเกือบ 880,000 คน ซึ่งตัวเลขนี้ยังไม่รวมถึงผู้ป่วยจากคลินิกอบอุ่นของ กทม.เองที่มีอีกกว่า 430,000 คน
“ตอนนี้เราแบกอยู่แถวนี้ทั้งหมด ถ้าไม่ถือว่าเป็นของเราก็ตายค่ะ เพราะคนไข้เค้ามาแล้ว จะไล่กลับก็ไม่ได้”
บุคลากร “หมดใจ” แต่ยังสู้ – เสนอรัฐจัดสรรงบฯให้เพียงพอ
รองผู้ว่าฯ กทม. ยังกล่าวด้วยความห่วงใยต่อบุคลากรทางการแพทย์และพยาบาลที่ทำงานอย่างหนัก โดยเฉพาะการดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลใกล้ชิด ซึ่งภาระนี้ตกอยู่ที่พยาบาลเป็นหลัก
“หมอยังน้อยใจ แต่คนที่เหนื่อยกว่าคือพยาบาลค่ะ เขาออกไปเยอะแล้ว เพราะเขาแบกรับภาระดูแลผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้นตลอด”
นอกจากนี้ ยังระบุว่าบุคลากรของ กทม.ถูกหักค่าแรงในบางกรณี และยังมีเจ้าหน้าที่จำนวนมากที่เป็นลูกจ้างชั่วคราว ทำให้สถานะไม่มั่นคง ทั้งที่ต้องทำงานนอกเวลา เช่น 16.00–20.00 น. รวมถึงวันหยุด
“ทำงานเหนื่อยมาก แต่เงินเดือนยังถูกหักอยู่ แล้วคนพวกนี้ไม่ใช่เจ้าหน้าที่ประจำ กทม. ทั้งหมดด้วยซ้ำ”
รศ.ทวิดา ยังตั้งข้อสังเกตว่า “สิทธิสุขภาพ” ในปัจจุบันควรเป็นสิทธิที่ประชาชนเข้าถึงได้โดยไม่ต้องเดือดร้อน และคนให้บริการก็ไม่ควรเหนื่อยจนหมดแรง พร้อมเสนอให้มีการจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสมจากรัฐบาลกลาง โดยเฉพาะเพื่อรองรับผู้สูงอายุที่เป็นกลุ่มเปราะบางมากขึ้นทุกปี
“อยากให้สิทธิสุขภาพเป็นสิทธิที่สงบ ไม่ใช่สิทธิที่เดือดเนื้อร้อนใจ ทั้งคนไข้และคนที่ดูแลคนไข้ตอนนี้ล้าหมดแล้วค่ะ”
เรียกร้อง “ฟังกันให้มากขึ้น” และออกแบบระบบใหม่ร่วมกัน
ท้ายที่สุด รองผู้ว่าฯ กทม. เสนอให้ทุกฝ่ายกลับมาร่วมกันออกแบบระบบใหม่ โดยให้ความสำคัญกับเสียงของผู้ให้บริการที่อยู่แนวหน้า เพื่อให้ระบบมีความยั่งยืนและลดภาระซ้ำซ้อน
“ถ้าทุกคนร่วมกันออกแบบ เราไม่น่าจะเก่งน้อยจนแก้ปัญหานี้ไม่ได้ค่ะ แค่ต้องฟังกันให้มากกว่านี้”
“ประชาชนต้องหาย แต่คนทำงานก็ต้องไม่ป่วยไปก่อน”
เธอย้ำว่า ถึงแม้กรุงเทพฯ จะมีบริบทพิเศษที่แตกต่างจากจังหวัดอื่น แต่ก็ยังคงทำทุกทางเพื่อดูแลประชาชนให้ดีที่สุด พร้อมขอความเข้าใจจากทุกฝ่ายว่า “การไม่มีผลกำไรเลย” สำหรับภาคเอกชนไม่ใช่คำตอบ และการขับเคลื่อนด้วยใจเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอในความเป็นจริง
