‘สภาผู้บริโภค’ ห่วง ประกันสุขภาพ ปรับจาก ‘เหมาจ่าย’ เป็น ‘ร่วมจ่าย’ หากเคลมบ่อย

กรณีบริษัทประกันสุขภาพ ปรับรูปแบบกรมธรรม์ มีผล 1 มี.ค.นี้ หวั่น ผลักภาระค่าใช้จ่ายให้ประชาชน จี้ รัฐควบคุม ค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชน คปภ. ตรวจสอบ เงื่อนไขกรมธรรม์ให้ชัดเจน เป็นธรรมต่อผู้เอาประกัน

จากกรณี ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป กรมธรรม์ประกันสุขภาพในไทยจะเปลี่ยนจากคุ้มครองแบบ เหมาจ่าย เป็นแบบ ร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุ หากผู้เอาประกันมีการเคลมบ่อย หรือยอดเคลมสูงเกินกำหนด โดยแบ่งเป็น 30% หรือ 50% ขึ้นอยู่กับจำนวนและประเภทของการเคลม อย่างไรก็ตาม หากปีต่อมาผู้เอาประกันมีพฤติกรรมการเคลมที่ดีขึ้น ก็สามารถกลับมารับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายได้ ทั้งนี้ การเปลี่ยนแปลงนี้มีผลเฉพาะกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองใหม่หลังวันที่กำหนดเท่านั้น

วันนี้ (19 ก.พ. 68) สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาองค์กรของผู้บริโภค ให้สัมภาษณ์ The Active ว่า การปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของประกันสุขภาพสมัครใจเกิดขึ้นจากปัญหาการเคลมค่ารักษาพยาบาลที่มากเกินไป รวมถึงต้นทุนของบริษัทประกัน อย่างไรก็ตาม สาเหตุสำคัญมาจาก ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนที่สูงเกินไปและขาดการกำกับดูแลที่เหมาะสม

“ปัญหาใหญ่คือ ค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนไม่มีการควบคุมที่เป็นธรรมต่อผู้บริโภค บริษัทประกันจึงเลือกแก้ปัญหาด้วยการให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายแทน ซึ่งเป็นการผลักภาระให้ประชาชน”

สุรีรัตน์ ตรีมรรคา

ประเด็นที่ถูกพูดถึงอีกเรื่อง คือ ประกันสุขภาพสำหรับเด็ก ซึ่งเป็นที่นิยมในหมู่ผู้ปกครองที่ต้องการให้บุตรหลานได้รับการรักษาพยาบาลที่ดี โดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชนที่สะดวกสบาย และเข้าถึงบริการได้รวดเร็ว อย่างไรก็ตาม การปรับรูปแบบประกันจาก เหมาจ่าย เป็น ร่วมจ่าย อาจส่งผลกระทบต่อครอบครัวที่มีเด็กเล็ก เนื่องจากเด็กมักมีโอกาสป่วยบ่อยกว่าผู้ใหญ่ ค่าเบี้ยประกันสุขภาพเด็กมักเพิ่มขึ้นตามอายุ

ขณะที่ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนสูงขึ้นโดยไม่มีการควบคุม นอกจากนี้ กรมธรรม์บางฉบับยังมีข้อจำกัดในการใช้ เช่น การยกเว้นโรคบางประเภทหรือเงื่อนไขการต่ออายุ ส่งผลให้ครอบครัวต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายมากขึ้นและอาจไม่ได้รับความคุ้มครองตามที่คาดหวัง

ค่ารักษาสูง ข้อมูลไม่โปร่งใส ส่งผลให้ประชาชนเดือดร้อน

จากการรับเรื่องร้องเรียนของสภาผู้บริโภค พบว่า หลายคนต้องแบกรับค่ารักษาพยาบาลสูงลิ่ว บางรายเกิน 20,000 บาทต่อครั้ง และมีกรณีที่วงเงินประกันหมดลงอย่างรวดเร็ว จนต้องควักเงินส่วนตัวจ่ายเอง ปัญหาหลักคือ ไม่มีมาตรฐานราคาค่ารักษาพยาบาลที่แน่ชัด เช่น

• ค่ารักษาและค่าบริการที่แพงเกินความจำเป็น
  
• รายการค่ารักษาที่ไม่ชัดเจน ไม่มีการแจกแจงรายละเอียด
  
• ขาดการศึกษาว่าค่าเบี้ยประกันที่เหมาะสมควรอยู่ที่ระดับใด

ปัจจุบัน กรมการค้าภายใน กระทรวงพาณิชย์ กำหนดให้โรงพยาบาลเอกชนต้องแสดงราคาค่ารักษาบนเว็บไซต์หรือหน้าห้องพัก แต่ในทางปฏิบัติ ประชาชนยังไม่สามารถตรวจสอบได้ว่าราคาที่เรียกเก็บเหมาะสมหรือไม่

เรียกร้องรัฐเร่งกำกับค่ารักษาพยาบาล

สภาองค์กรของผู้บริโภค จึงเสนอให้ภาครัฐ ควบคุมราคาค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชน เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับประชาชน ไม่เช่นนั้นจะเกิดปัญหาในระบบประกันสุขภาพมากขึ้น เช่น

• ผู้บริโภคต้องจ่ายเงินเพิ่มขึ้น ทั้งจากค่าเบี้ยประกันและค่าร่วมจ่าย
  
• บางรายอาจถูกปฏิเสธการต่ออายุประกัน หรือถูกจำกัดสิทธิ์การเคลม
  
• ประชาชนเข้าใจผิด คิดว่าเคลมได้เต็มจำนวน แต่สุดท้ายต้องจ่ายเอง

“ถ้าไม่มีมาตรการกำกับราคาค่ารักษาพยาบาล การเปลี่ยนจากเหมาจ่ายเป็นร่วมจ่ายจะทำให้ประชาชนต้องรับภาระหนักขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งไม่เป็นธรรม”

สุรีรัตน์ ตรีมรรคา

นอกจากนี้ ยังเรียกร้องให้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ตรวจสอบ เงื่อนไขกรมธรรม์ให้ชัดเจนและเป็นธรรมต่อผู้เอาประกัน เพื่อป้องกันปัญหาผู้บริโภคจ่ายเบี้ยแพงแต่ไม่ได้รับความคุ้มครองตามที่คาดหวัง

สำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ควรตรวจสอบเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ละเอียด โดยเฉพาะเรื่องค่าร่วมจ่าย วงเงินคุ้มครอง และข้อยกเว้นต่าง ๆ เพื่อป้องกันปัญหาในอนาคต หากพบว่ามีข้อกำหนดที่ไม่เป็นธรรม สามารถร้องเรียนต่อ คปภ. หรือสภาองค์กรของผู้บริโภค เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเข้ามาตรวจสอบและแก้ไข