คำสั่งย้าย “นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ” อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะนะ ที่อยู่มานานถึง 24 ปี จนนำมาสู่การเคลื่อนไหวของกลุ่มชาวบ้านจะนะ จ. สงขลา ในนาม ”ภาคีเพื่อนหมอสุภัทรและผู้รักความเป็นธรรม” เป็นปรากฏการณ์ที่น่าตั้งคำถามว่าเกิดอะไรขึ้นต่อธรรมาภิบาลของกระทรวงสาธารณสุข
คำตอบของเรื่องนี้อาจต้องกลับไปทบทวนหลักการ “บทบาทของผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน” ที่มีส่วนสำคัญอย่างมากในการพัฒนาระบบสาธารณสุขปฐมภูมิ เกิดเป็นความผูกพันระหว่าง หมอโรงพยาบาลชุมชน กับคนในชุมชนพัฒนาการดังกล่าวจำเป็นต้องใช้เวลาฝังตัวอยู่ในพื้นที่มาอย่างยาวนาน
ประเทศไทยมีโรงพยาบาลชุมชนหรือคนทั่วไปเรียกว่า “โรงพยาบาลประจำอำเภอ” อยู่ 723 แห่ง นั่นหมายความว่าเรามีผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนถึงกว่าเจ็ดร้อยคนเช่นกัน ขณะที่เส้นทางการเติบโตของแพทย์เหล่านี้สามารถไต่ไปถึงฝ่ายบริหารในกระทรวงสาธารณสุข ในตำแหน่งสูงสุดก็คือปลัดกระทรวง
แต่ก็ยังมีหมอโรงพยาบาลชุมชนบางคนที่ตั้งใจจะอยู่ในตำแหน่งนี้และทำหน้าที่ของผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน จนกว่าจะเกษียณอายุราชการ หนึ่งในนั้นคือ “นพ.ภักดี สืบนุการณ์” ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้ายจ.เลย ซึ่งอยู่ในตำแหน่งนี้มายาวนานถึง 34 ปี
บทสนทนาระหว่างคนไข้กับหมอภักดี ดูเป็นบทสนทนาที่ต่างไปจากห้องตรวจโรคของโรงพยาบาลอื่น เพราะนอกจากถามอาการเพื่อวินิจฉัยแล้วยังถามถึงชีวิตประจำวัน การทำมาหากิน ปัญหาคุณภาพชีวิตในชุมชน เป็นคำถามที่สะท้อนถึงความสนิทสนมคุ้นชิน
“เราต้องรู้จักคนเหล่านั้นมาอย่างยาวนาน ถ้าเกิดเราดูแค่เฉพาะป่วยอย่างเดียวก็มาตามนัด แต่ความผูกพันที่อยู่มาอย่างยาวนาน มันจะเห็นเลยว่า เขาควรได้อะไร”
นพ.ภักดี
จริง ๆ แล้วตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนอาจไม่จำเป็นต้องออกตรวจคนไข้ผู้ป่วยนอก (OPD) ก็ได้ แต่หมอภักดีทำเช่นนี้ ควบคู่ไปกับการบริหารโรงพยาบาลชุมชนเล็ก ๆ ให้ขยายและเติบโต มาตลอด 30 กว่าปีที่ผ่านมา
นพ.ภักดี เป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน มานานที่สุดคนหนึ่งในประเทศ และไม่ประสงค์ที่จะก้าวหน้าในตำแหน่งอื่น ในวันที่เราคุยกัน (13 ก.พ. 2566) เขาเหลือเวลาอีก 7 เดือนก็จะเกษียณอายุราชการ
หมอภักดี บอกว่าก็ไม่ทราบว่าสิ่งที่ทำอยู่เป็นบทบาทผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนไหม แต่เมื่อชาวบ้านที่เจ็บป่วยมาหาบ่อย เราเห็นเขาบ่อย ๆ เรารู้จักแม่เขารู้จักพ่อเขา ก็อยากจะช่วยเขา คราวนี้ก็ต้องหาช่องทางว่าจะช่วยยังไง
ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดว่าหมอภักดี ทำงานหลุดไปจากกรอบงานด้านสาธารณสุขคือ “วิสาหกิจชุมชน ชมรมคนพิการ ต.นาดี” ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อ 10 ปี หลังจากพบว่าผู้ป่วยที่เป็นผู้พิการมีปัญหาซ้ำซ้อนของโรงพยาบาลด่านซ้าย ขาดรายได้และกลายเป็นภาระครอบครัว ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลในเชิงสุขภาพจิตให้แย่ลง หมอภักดีจึงพยายามใช้ต้นทุนที่โรงพยาบาลมีทำให้คนเหล่านี้มีรายได้
ที่นี่ผลิตยาสมุนไพรส่งโรงพยาบาล และขายเป็นผลิตภัณฑ์โอท็อป สมาชิกในชมรมต่างเป็นคนไข้ ของโรงพยาบาลซึ่งคุณหมอเชื่อว่าการส่งเสริมกลุ่มคนด้อยโอกาสเหล่านี้ ก็คือการส่งเสริมสุขภาพอย่างเท่าเทียม เพราะเมื่อปากท้องดี ย่อมนำมาสู่สุขภาพดี
“จริง ๆ มีคนเขาถามเหมือนกันว่าเป็นหมอชุนชนเป็นหมอชนบทจะต้องไปยุ่งอะไรมากมายขนาดนี้ไหม ผมลองถอดคำว่า ‘หมอ’ ออก ผมเป็นมนุษย์คนหนึ่งเท่านั้นเอง
มนุษย์ก็มีหน้าที่ช่วยเหลือเพื่อนมนุษย์ ถ้าคิดแค่นี้เสร็จปุ๊ป ไม่ว่าจะเป็นหมอ เป็นนายอำเภอ เป็นพยาบาล เป็นผู้ว่าฯ ถ้าคิดแบบนั้นมันก็อยากจะช่วยเหลือคนอื่นอยู่แล้ว มันเป็นหน้าที่ของมนุษย์ที่ต้องช่วยเหลือกัน“
นพ.ภักดี
ในฐานะผู้อำนวยการโรงพยาบาลด่านซ้าย เขามองว่าเป็นงานที่ค่อนข้างมีความอิสระ หลายคนเข้าใจว่าทำงานในระบบราชการจะมีข้อจำกัดเยอะ แต่ความอิสระของตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนนี่แหละ ที่ทำให้เขามีความคิดสร้างสรรค์ มีจินตนาการในการทำเพื่อคนยากไร้ได้มากเลย แต่ก็ยอมรับว่าสถานการณ์ปัจจุบันวงการหมอโรงพยาบาลชุมชนต้องเผชิญกับความท้าทายหลายเรื่องทั้งในเรื่องธรรมาภิบาลขององค์กร และจำนวนแพทย์จบใหม่ที่สนใจในบทบาทแพทย์ชนบทน้อยลง
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลเปลี่ยนทุก 4 ปีหรือควรอยู่ไปนาน ๆ ?
แต่ทว่าปัจจุบันวัฒนธรรมองค์กรของกระทรวงสาธารณสุขโดยเฉพาะบทบาทของผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนกำลังจะเปลี่ยนแปลงไป หรือไม่ หากจะมีการโยกย้ายตำแหน่งงานนี้ในทุก ๆ 4 ปี
แม้ปัจจุบันการโยกย้ายผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนในวาระทุกๆ 4 ปียังคงเป็นเพียงแนวคิดที่ยังไม่ได้ออกกฎระเบียบมาใช้จริง แต่ก็มีความเป็นไปได้ที่จะถูกใช้ในอนาคต หลังจากที่มีการมอบอำนาจผู้ตรวจราชการ สามารถโยกย้าย ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน นายแพทย์เชี่ยวชาญในสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ถึงระดับหัวหน้าพยาบาลได้ตั้งแต่ปี 2558 ทั้งในจังหวัดเดียวกันและข้ามจังหวัดในเขตสุขภาพได้
แนวคิดหมุนเวียนผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน เพื่อไม่ให้เกิดการคอร์รัปชันหรือ หรือสร้างอิทธิพลในพื้นที่ เรื่องนี้ “นายแพทย์รุ่งเรือง กิจผาติ” โฆษกกระทรวงสาธารณสุขบอกว่าจริง ๆ แล้วการทำงานที่โรงพยาบาลชุมชนระยะเวลาที่เหมาะสม ก็อยู่ที่ 3-5 ปี เป็นการบริหารจัดการยุคใหม่ ถ้าเป็นการบริหารยุคอดีตก็ไม่มีการย้ายเลย ซึ่งข้อดีของการโยกย้าย ปรับเปลี่ยน สิ่งสำคัญอยู่ที่ตัวคน ถ้าเป็นคนดีตั้งใจทำงานอยู่ที่ไหนก็อยู่ได้
“ในบริบทของโรงพยาบาลชุมชนเช่นกัน ไม่ใช่ว่าเป็นเรื่องใหม่ที่ไม่เคยมีการโยกย้ายเกิดขึ้น เราก็พิจารณาถึงบทบาทความเหมาะสม การพัฒนา เรื่องดังกล่าวเราจึงก็กระจายอำนาจลงไปที่พื้นที่ ในผู้ตรวจราชการประจำเขตสุขภาพ มีอำนาจโยกย้ายได้”
นพ.รุ่งเรือง
แต่หากถามว่าในอดีตทำไมกระทรวงสาธารณสุขจึงไม่กำหนดหลักเกณฑ์การหมุนเวียนผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน ? “นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์” อดีตสถาบันวิจัยระบบสุขภาพ คนแรก และปัจจุบันเป็นประธานกรรมการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ บอกว่าเพราะการโยกย้ายผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนอาจจะทำให้หาคนมาแทนตำแหน่งได้ยาก และทำให้ระบบงานสะดุด เพราะต้องยอมรับว่าตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนนั้นมีแรงจูงใจไม่มากนัก ต้องทำงานหลายด้าน ทั้งส่งเสริมสุขภาพและการรักษาไปด้วย
“คนที่อยู่ในตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนมานาน ส่วนใหญ่จึงถือว่าเป็นบุคคลที่มีอุดมการณ์ ทำให้ตลอดระยะเวลาที่ผ่านมาไม่ค่อยมีการโยกย้าย ผู้ในการโรงพยาบาลชุมชนบ่อยๆ”
นพ.สมศักดิ์
แนวคิดเกี่ยวกับการสับเปลี่ยนหมุนเวียนผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนในทุก ๆ สี่ปียังคงมีข้อถูกเถียงเป็นอย่างมากโดยเฉพาะจะทำให้สั่นคลอนบทบาทของผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนที่มีความจำเป็นต้องอยู่ในพื้นที่นั้นนานหรือไม่
เมื่อตรวจสอบหลักการบทบาทของผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน ทั้งปีกของกระทรวงสาธารณสุขที่ใส่หมวกของความเป็นรัฐและ ในปีกของ นักวิชาการอาจารย์แพทย์ก็พบว่าทั้งคู่มองเห็นบทบาทของผู้อำนวยการชุมชนที่เหมือนกันแต่ต่างก็ที่ควรอยู่นาน หรือไม่อยู่นาน
ด้านกระทรวงสาธารณสุข โดย นายแพทย์รุ่งเรือง ได้ให้คำนิยามของผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนว่า เป็นคนที่ทำงานในพื้นที่มีความสนิทคุ้นเคยกับประชาชน มีใจรักที่จะทำงานในลักษณะนี้ แต่หมอที่เรียนจบมาแต่ละคนก็ชอบไม่เหมือนกัน บางคนก็ชอบเป็นอาจารย์แพทย์ เป็นแพทย์เฉพาะทาง ทำงานในระดับโรงพยาบาลศูนย์ ทั่วไป โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แต่ก็มีแพทย์จำนวนหนึ่งที่ยังชอบทำงานอยู่กับชาวบ้าน คลุกคลีอยู่ในชุมชน และมีสมรรถนะที่นอกเหนือไปจากเรื่องของความรู้ทางการแพทย์ แต่เป็นสมรรถนะที่ทำงานกับชุมชนได้
ขณะที่ด้านของนักวิชาการอาจารย์แพทย์ นายแพทย์สมศักดิ์ มองว่าโรงพยาบาลอำเภอเป็นหน่วยบริการที่ทำให้การจัดบริการสาธารณสุขสามารถกลับสามเหลี่ยมได้ คนทำงานที่นั่น ก็อยู่ไม่ได้ง่าย ๆ คนที่อยู่กันนาน ๆ เป็นพวกที่เอาจริง เพราะเห็นคุณค่าการทำงานที่นั่น ได้ทำประโยชน์ให้กับชาวบ้านแบบผสมผสาน ไม่ได้อยู่รักษากับที่เท่านั้น แต่ออกไปในชุมชนด้วย ทำสิ่งที่เรียกว่าสร้างสุขภาพ ไม่ได้รอซ่อมอย่างเดียว
แต่โดยส่วนตัว นายแพทย์สมศักดิ์ ก็ตั้งคำถามว่าหากโยกย้ายทุก 4 ปีก็คงไม่ผิดในหลักการ แต่ในทางปฏิบัติมีคำถามว่า เราไม่สนใจ ประสิทธิภาพประสิทธิผลหรือ แต่เรากลัวสิ่งที่เรียกว่าการใช้อำนาจที่ไม่เป็นธรรม กลัวรากงอก
“อันนี้เป็นเรื่องที่ผมเชื่อว่าการบริหารจัดการระบบที่ซับซ้อนต้องคิดให้ดี เพราะว่าเราก็ไม่ใช้ระบบธุรกิจซะเยอะ หรือระบบองค์กรทั่ว ๆ ไป ที่เป็นขนาดใหญ่ มากไปหรือเปล่า อันนี้ก็อาจจะเป็นคำถาม”
นพ.สมศักดิ์
ถ้าจะตีความกันแล้ว แนวคิดเรื่องการหมุนเวียนผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนในวาระทุก ๆ สี่ปี ก็อาจจะเป็นคำถามในเชิงธรรมาภิบาล ว่ากระทรวงสาธารณสุขต้องการที่จะพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลชุมชน หรือจะเป็นการกระชับอำนาจ
แต่ก็มีข้อเสนอ เรื่องนี้ จากผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนหลายคน บอกว่ากระทรวงสาธารณสุขก็มีหน่วยงานในการประเมินคุณภาพสถานพยาบาลอยู่แล้วซึ่งหลักเกณฑ์ในการประเมินก็จะมีตัวชี้วัดเกี่ยวกับผู้นำขององค์กรด้วย ซึ่งหากประเมินไม่ผ่านก็เห็นควรที่จะต้องโยกย้าย แต่หากพัฒนาโรงพยาบาลไปได้ดีอยู่แล้ว ก็อาจไม่มีความจำเป็นที่จะต้องโยกย้ายผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนเหล่านั้น
แต่เมื่อไปถามกับผู้อำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ถึงเรื่องนี้ว่ามีความเป็นไปได้หรือไม่ที่จะใช้ การประเมิน HA เป็นเครื่องมือในการสร้างธรรมาภิบาลในกลุ่มผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน ซึ่ง แพทย์หญิงปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ก็ตอบว่า การที่เราใช้กลไกการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลเป็นกลไกใช้ในการประเมินผู้นำ หรือใช้ในการกำกับดูแลของหน่วยงานภายนอกถือว่าเป็นประโยชน์ เพราะว่าในการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลในแต่ละที่คือความเป็นปัจจุบันว่าผู้นำคนนี้ทำงานแล้วทำให้โรงพยาบาลผ่านการรับรอง
แต่ถามว่าผู้นำที่ทำให้โรงพยาบาลผ่านการรับรองมีสิทธิ์ย้ายไหม ก็ตอบว่ามีสิทธิ์ย้ายทุกคน ด้วยตัวเองอยากย้าย ด้วยตามกรอบว่า 4 ปีต้องย้าย ด้วยศักยภาพต้องเติบโต แต่ผ่านการรับรองไม่น่าย้ายไปในทางที่แย่ลง
“การผ่านการรับรองก็บ่งบอกถึงศักยภาพว่าเขาทำงานได้ดี แต่มันจะไปสัมพันธ์กับการโยกย้ายไหมไม่น่าจะเกี่ยวเพราะการย้ายมันมีหลายสาเหตุ แต่แนะนำได้ว่าคนนี้ที่ทำงานอยู่ที่นี่ เขาทำงานได้ตามมาตรฐาน“
พญ.ปิยวรรณ
แพทย์หญิงปิยวรรณ ยังบอกว่าโดยทั่วไปแล้วการโยกย้ายจะมีสี่สาเหตุ คือ หนึ่งทำงานดีถึงโยกย้ายไปในที่ทำงานที่ดีกว่า สองทำงานไม่ดีอาจจะถูกโยกย้ายลงมา สามเป็นการโยกย้ายตามความต้องการของผู้บริหาร และสี่เป็นการโยกย้ายตามฤดูกาลหรือหลักเกณฑ์ที่กำหนด
แพทย์จบใหม่ ไม่เลือกเป็นหมอโรงพยาบาลชุมชน ?
อย่างไรก็ตามจนถึงตอนนี้ยังไม่เคยมีการสำรวจความต้องการของผู้อำนวยการโรงพยาบาลกว่า 700 แห่ง ว่ามีความเห็นในเรื่องนี้อย่างไร แต่เชื่อว่าคงมีคนจำนวนไม่มากที่อยากจะเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลอำเภอจนเกษียณอย่างคุณหมอภักดี เป็นต้น
กลับมาดูสถานการณ์ด้านบุคลากรทางการแพทย์รวมไปถึงเส้นทางการเติบโตของแพทย์จบใหม่ จะมีโอกาสเข้าถึงตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนมากน้อยแค่ไหน และจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนเติบโตไปเป็นอะไรที่อีก
ปี 2565 ไทยมีแพทย์จบใหม่จาก 19 โรงเรียนแพทย์ของรัฐจำนวนประมาณ 2,600 คนทุกคนถูกบังคับให้ใช้ทุนตามนโยบายกระทรวงสาธารณสุขเป็นเวลา 3 ปี ที่โรงพยาบาลชุมชน หลังใช้ทุนเสร็จ ก็จะมีทางเลือกว่าจะเรียนต่อเฉพาะทาง หรือจะหยุดคือแพทย์ทั่วไป หรือ GP ซึ่งส่วนใหญ่ก็เรียนต่อเฉพาะทาง
เส้นทางการเติบโตของแพทย์เฉพาะทางมีหลายทางเลือกทั้งประจำอยู่ที่โรงพยาบาลใหญ่ ศูนย์การแพทย์ เป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลศูนย์หรือเปิดคลินิกส่วนตัว ทำงานกับโรงพยาบาลเอกชนที่ได้รับผลตอบแทนดี หรือเบนเข็มไปสายวิชาการ เป็นอาจารย์แพทย์ บางคนก็ทำหลายอย่างพร้อม ๆ กัน และก็อาจมีแพทย์เฉพาะทางที่กลับมาทำงานกับโรงพยาบาลชุมชน
ขณะที่แพทย์ทั่วไปที่เลือกจะอยู่โรงพยาบาลชุมชน ก็มีโอกาสเติบโตเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน ขยับไปในสายบริหารเป็นนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ผู้ตรวจราชการเขตสุขภาพ อธิบดีกรม และปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ซึ่งปฏิเสธไม่ได้ว่าแพทย์จบใหม่ทุกวันนี้เลือกที่จะทำงานที่โรงพยาบาลชุมชนน้อยลง นี่ก็อาจจะเป็นอีกสถานการณ์ที่ท้าทายบริบทของหมอโรงพยาบาลชุมชนที่อาจจะต้องหาจุดสมดุลย์ หาทางออกเกี่ยวกับหลักธรรมาภิบาลของการบริหารตัวโรงพยาบาลชุมชนเอง และต้องสร้างแรงจูงใจให้กับแพทย์จบใหม่ในการเข้าสู่ตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน ไปพร้อมกัน
