ไร้คน ไร้ตำแหน่ง ไร้ความชัดเจน : การดูแลแบบประคับประคองไทยจะโตไปได้อีกไกลแค่ไหน?

หลายสิบปีก่อน คำว่า “การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care)” ไม่ใช่สิ่งที่สังคมไทยคุ้นเคยนัก แม้กระทั่งกับบุคลากรทางการแพทย์เอง ด้วยองค์ความรู้ที่มีจำกัด การจัดการที่ซับซ้อน และความเข้าใจของสังคมที่ยังบางเบา

แต่ด้วยการขับเคลื่อนอย่างต่อเนื่อง จนมาสู่วันนี้ ที่เราเริ่มคุ้นเคยกับคำว่า “อยู่ดี ตายดี” มากขึ้น พร้อมความเข้าใจของสังคมที่มอง “ความตาย” ด้วยสายตาที่ต่างออกไปจากในอดีต จนสู่การขับเคลื่อนของรัฐบาล อย่างนโยบาย “สถานชีวาภิบาล” ในปี 2567 ที่วันนี้เรื่องราวกลับดูพลิกผัน เมื่อล่าสุด กระทรวงสาธารณสุข ได้ประกาศถอนตัวชี้วัด ปี 2568 เรื่องการดูแลแบบประคับคองออกอย่างเป็นปริศนา

ตลอด 30 ปี จนถึงวันนี้ เกิดความเปลี่ยนแปลงอะไรกับสังคมไทย The Active คุยกับ รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล หัวหน้าศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น หนึ่งในฟันเฟืองสำคัญของการขับเคลื่อนเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง ที่วันนี้ พาประเทศไทยทะยานรุดหน้าไปกว่าประเทศเพื่อนบ้านอีกหลายประเทศ กับอีกหลายจุดบอดสำคัญที่ยังดูยุ่งเหยิงซึ่งอาจกลายเป็นเหมือนการติดหล่มขนาดใหญ่ ที่ทำให้กำลังพลยังไม่สามารถขับเคลื่อนไปข้างหน้าได้เต็มสูบ และแก้ปัญหาของชาติได้อย่างทันท่วงทีก็เป็นได้

ย้อนเข็มนาฬิกาเมืองไทย สู่ก้าวแรกของ “การดูแลแบบประคับประคอง”

หากย้อนเวลากลับไปราว 30 ปี ก่อน สังคมไทยแทบไม่รู้จักกับคำว่า “การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย” หรือ “การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care)”เลย แม้กระทั่งฝั่งของบุคลากรทางการแพทย์เองก็ยังมีความรู้ ความเข้าใจที่จำกัด แทบไม่มีศาสตร์ของการจัดการดูแลอาการให้แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้บอกไว้ในตำราแพทย์เล่มใด

“ในหลักสูตรโรงเรียนแพทย์ จะมีเนื้อหาที่สอนเรื่องการดูแลคน ตั้งแต่การปฏิสนธิ การคลอด วัยทารก วัยเด็ก วัยผู้ใหญ่ จนถึงวัยสูงอายุ แต่น่าแปลกใจที่เมื่อคนกำลังจะตาย กลับไม่มีวิธีการจัดการบรรจุอยู่ในหลักสูตร ทำให้เมื่อถึงเวลาที่คนไข้กำลังเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต แม้แต่บุคลากรเองก็ไม่มีใครรู้ว่าจะดูแลคนไข้กันอย่างไร”

ในช่วงเวลานั้น การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายอย่างมีประสิทธิภาพยังคงดูเป็นเรื่องห่างไกล และเมื่อมีคนใกล้เสียชีวิต ไม่ว่าจะเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือครอบครัว ยังคงจัดการสิ่งดังกล่าวไปตามความเข้าใจและบริบทเท่าที่จะทำได้

“ตอนนั้น การดูแลจัดการอาการตามศาสตร์การดูแลแบบประคับประคองในบ้านเรายังไม่เริ่มต้น แต่ใช้การทำงานในมิติของการดูแลทางจิตวิญญาณเป็นส่วนใหญ่ เราจะเห็นพยาบาลบางคนในวอร์ดที่มีใจอยากช่วยเหลือคนไข้ในระยะท้ายก็จะนำสวดมนต์ ไหว้พระ ทำบุญ เพราะเชื่อว่าจะช่วยดูแลจิตใจคนไข้ได้”

กระทั่งปี พ.ศ. 2547 การเกิดขึ้นของ “การอบรมเผชิญความตายอย่างสงบ” นำโดย พระไพศาล วิศาโล ก็เข้ามากระตุกความรับรู้ของสังคมเข้าอย่างจัง ผู้คนเริ่มหันมาตระหนักถึงเรื่องวาระสุดท้ายและความตายของชีวิตมากขึ้น ไม่เว้นแม้แต่วงการของบุคลากรทางการแพทย์ เริ่มมีอาจารย์ พยาบาล และแพทย์หันมาสนใจเรื่องนี้มากขึ้น มีการก่อตั้งเป็นกลุ่มสถาบันแพทยศาlตร์ที่ดูแลเกี่ยวกับเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง

และในช่วงเวลาใกล้เคียงกันนี้เอง เกิดการประชุมระดับนานาชาติอย่าง “Palliative Care: From Principles to Practice in Thailand” จ.สงขลา นับเป็นการประชุมวิชาการเรื่องการดูแลแบบประคับประคองอย่างจำเพาะเจาะจงครั้งแรกในประเทศไทย เกิดการสร้างเครือข่ายของบุคลากรทางการแพทย์ที่แข็งแรง จนนำไปสู่ร่างหลักสูตร Palliative Care ในหลักสูตรแพทยศาสตร์บัณฑิต (พ.บ.) และถูกนำไปใช้ในในโรงเรียนแพทย์ 18 สถาบันนับตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา นี่จึงนับเป็นอีกหนึ่งจุดเปลี่ยนสำคัญของงานด้านการดูแลแบบประคับประคองในประเทศไทย

สร้างอีสานแข็งแรง – ศูนย์การุณรักษ์ แม่แบบของการดูแบบแบบประคับประคอง

หลังจากการขยับของภาคสาธารณสุขและการศึกษาได้ระยะหนึ่ง ปี พ.ศ. 2552 “ศูนย์การุณรักษ์” ได้ถูกก่อขึ้น และดำเนินการอย่างเต็มรูปแบบ และเนื่องจากในช่วงเวลานั้น ศาสตร์การดูแบบแบบประคับประคองยังมีจำกัดมากในประเทศ ทีมจึงตั่งต้นจากการดูงานในต่างประเทศทั่วภูมิภาคเอเชีย อย่าง สิงค์โปร์ ญี่ปุ่น และมาเลเซีย เพื่อศึกษาแบบอย่างการดูแลและจัดการระบบการดูแลแบบประคับประคองเพื่อนำมาปรับใช้ให้ตรงกับบริบทในบ้านเรา

ด้านการให้ความรู้แก่บุคลากร มีการเชิญหมอเฉพาะทางจากต่างประเทศ ได้แก่ ออสเตรเลีย และอินเดีย เพื่ออบรมและจัดตั้งระบบการทำงานควบคู่กันไป ตลอด 15 ปี ที่ผ่านมานี้ ศูนย์การุณรักษ์เปิดอบรมให้กับบุคลากรทางการแพทย์ทั่วประเทศทั้งในรูปแบบของคอร์สระยะสั้น (Short Course) และคอร์สระดับกลาง (Intermediate Course) จนกระทั่งหมอพยาบาลหลายร้อยชีวิตได้เติมเต็มความรู้มากพอจนนำไปปรับใช้ตนโรงพยาบาลของตนเอง

“ที่ผ่านมา ศูนย์การุณรักษ์ผลิต หมอพยาบาลที่สามารถดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองได้เยอะมาก การฝึกอบรมนี้ยังถูกขยายไปยังโรงพยาบาลระดับชุมชน และโรงพยาบาลระดับจังหวัดด้วย เมื่อจบการอบรม ทำให้โรงพยาบาลแต่ละแห่งต่างสามารถจัดตั้งศูนย์ประคับประคองในพื้นที่ของตนเองได้ และเกิดเป็นเครือข่ายขยายไปทั่วทั้งภาคภูมิภาค

“ตอนนี้ อีสาน เป็นภูมิภาคที่มีพาเลทีฟแคร์แข็งแรงที่สุดในประเทศไทยแล้ว เราจึงพยายามขยายไปยังภูมิภาคอื่น ๆ ในประเทศ ผ่านการจัดอบรมทั้งในภาคเหนือ ภาคใต้ และภาคกลาง แต่กลับพบจุดติดขัดที่สำคัญคือในกทม.”

เพราะด้วยระบบการบริหารงานที่ซับซ้อนของรพ.ในเขตกทม. ที่มีทั้งสังกัดท้องถิ่น สังกัดกระทรวงสาธารณสุข สังกัดสำนักการแพทย์ กทม. สังกัดมหาวิทยาลัย รวมถึงโเฉพาะรงพยาบาลเฉพาะทางที่สังกัดกรมการแพทย์ และโรงพยาบาลเอกชน ทำให้กลายเป็นเรื่องยากที่จะดำเนินงานไปในทิศทางเดียวกัน

ตายดีที่บ้าน : บริบทที่เหมาะสมในสังคมไทย ?

6 ปีที่ผ่านมา ของการจัดตั้ง “หอผู้ป่วยประคับประคอง” ในศูนย์การรุณรักษ์แทบไม่เคยมีเตียงเว้นว่าง ที่นี่ต่างออกไปจากหอผู้ป่วยทั่วไป คือ มีการบรรยากาศที่เงียบสงบ เบาสบาย และยังสามารถให้ครอบครัวอยู่กับผู้ป่วยได้ตลอด 24 ชม. เนื่องจากเข้าใจดีว่า “วันสุดท้าย” ของผู้ป่วยอาจมาถึงได้ทุกวัน ช่วงเวลาที่สำคัญนี้ คนไข้ควรได้เห็นหน้าครอบครัวอันเป็นที่รัก ไม่ใช่หน้าตาของหมอพยาบาลที่เขาไม่รู้จัก

แต่ด้วยการเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ มีคนไข้จำนวนมาก จึงมีคนไข้จำนวนไม่น้อยที่ที่มีภาวะเข้าได้กับการดูแลแบบประคับประคองแต่กลับยังคงหลุดรอดไปจากการประเมิน

“เราเคยทำวิจัยพบว่า 18% ของคนไข้ที่นอนอยู่ในโรงพยาบาล จัดเป็นผู้ป่วยกลุ่มประคับประคอง นั่นแปลว่าเรามีคนไข้กลุ่มนี้กว่า 200 คน จากจำนวนคนไข้ทั้งหมด 1,200 เตียง  แต่กลับมีคนไข้ที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองจริง ๆ แค่ 40-50 คนเท่านั้น นั่นเป็นเพราะหมอและพยาบาลไม่ได้ตระหนักว่าพวกเขาเข้าข่ายเป็นผู้ป่วยประคับประคองแล้ว หรือไม่ก็คิดว่าต้องรอจนคนไข้ใกล้ตายจริง ๆ หรือหมดสิ้นหนทางรักษาแล้วจึงค่อยส่งต่อ

“ความเข้าใจนี้ทำให้คนไข้ถูกส่งมาช้าเกินไป ทำให้ไม่ได้รับการรักษาแบบประคับประคองได้เต็มที่ดท่าที่ควร ทั้งที่จริงแล้วการดูแลลักษณะนี้ หมอกับคนไข้เดินทางไปด้วยกัน และหมอจะเข้าจัดการอาการไม่สุขสาบาย และดูแลชีวิตช่วงสุดท้ายของคนไข้ให้ดีที่สุดต่างหาก”

อย่างไรก็ตาม ด้วยจำนวนคนไข้ที่เยอะและกระจัดกระจายอยู่ตามแผนกต่าง ๆ  ทำให้หมอพยาบาลดูแลได้ไม่หมด ระบบที่การุณรักษ์ใช้คือ “Palliative Care Ward Nurse” คือ ให้แต่ละหอผู้ป่วยดูแลกันเอง โดยฝึกอบรมพยาบาลในแต่ละวอร์ดมีความรู้ด้านการดูแลแบบประคับประคองเบื้องต้น และทำหน้าที่คัดกรองไปในตัว และหากเป็นเคสที่ไม่ซับซ้อน ก็สามารถดูแลกันเองในหอผู้ป่วยได้เลย และยังต้องดูแลไปถึงครอบครัว และช่วยการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าด้วย

แต่หากพิจารณาแล้วว่าคนไข้เข้าเกณฑ์ผู้ป่วยประคับประคองและเป็นเคสซับซ้อนจัดการอาการยาก เช่น มีอาการปวดมาก สับสน ลำไส้อุดตัน หรือแม้แต่ญาติพี่น้องในบ้านมีความเห็นเรื่องการจัดการไม่ตรงกัน ทำให้วางแผนดูแลสุขภาพล่วงหน้าไม่ได้ หรือแม้แต่คนไข้ต้องการถอดเครื่องพยุงชีพ ทีมประคับประคองก็จะเข้าไปดูแลตามวอร์ดต่าง ๆ

แต่หากผู้ป่วยเป็นเคสที่มีแผนการดูแลนิ่งแล้ว และมีความต้องการอยู่ในพื้นที่ปลอดภัย สุขสบาย และมั่นใจในเจตจำนงแล้วว่าหากมีเหตุฉุกเฉินจะขอปฏิเสธการปั๊มหัวใจ สอดท่อ หรือการยื้อชีวิตใด ๆ ผู้ป่วยรายนั้นก็จะถูกย้ายมาที่หอผู้ป่วยประคับประคองเพื่อได้รับการดูแลที่เหมาะสมแทน

และในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน ทีมงานจะมีการเทรนด์ครอบครัวเรื่องการดูแลและมีทีมลงเยี่ยมบ้านอย่างสม่ำเสมอจนกระทั่งวาระสุดท้าย

“ในไทยไม่ได้มี nursing home ใหญ่ ๆ ที่เปิดบริการให้คนมาอยู่ได้โดยไม่มีค่าใช้จ่าย ฉะนั้น การให้คนไข้กลับไปได้รับการดูแลที่บ้านโดยครอบครัวเป็นสิ่งที่เหมาะสมกับบริบทบ้านเรามากที่สุด

“หากคนไข้อยากกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน ทางเราก็จะให้ความรู้ในการดูแลแก่ครอบครัว พูดคุยด้วย telemedicine และหากยังแข็งแรงเดินทางมารพ.ได้ เราก็จะนัดมาติดตามอาการ หากคนไข้อาศัยในเขตเทศบาลเมืองขอนแก่น ทีมเยี่ยมบ้านของเราจะลงไปดูแลที่บ้าน ให้ความเข้าใจครอบครัวจนกระทั่งวันสุดท้ายของชีวิต”

หัวใจของการดูแลแบบประคับประคอง คือ ความต้องการของคนไข้

ผู้ป่วยที่เข้าสู่การดูแลแบบประคับประคองแทบทุกคนล้วนผ่านความเจ็บปวด ทุกข์ทรมาน และการรักษามาอย่างยาวนาน ไม่เพียงทั้งตัวคนไข้เอง แต่คนในครอบครัวหรือชุมชนก็ต้องแบกรับภาระมหาศาล

“ผู้ป่วยมะเร็งก็รักษากันมาอย่างยาวนาน ผู้ป่วยไตวาย ก็ล้างไตกันมาอย่างถึงที่สุด กว่าจะเดินทางมาสู่ระยะท้าย ทั้งคนไข้และครอบครัวต้องฟันฝ่ากันมาอย่างโชกโชน บางคนต้องออกจากงานมาดูแลคนป่วยติดเตียง บางบ้านขาดรายได้ต้องขายที่ทาง เกิดความเครียด วิตกกังวล ในขณะที่เวลากับคนรักก็เหลือน้อยลงทุกวัน ทั้งหมดนี้เองคือสิ่งที่ ‘การดูแลแบบประคับประคอง’ ต้องเข้าทำงาน”

รศ.พญ.ศรีเวียง อธิบายว่า หัวใจของการดูแลแบบประคับประคองนั้นแสนเรียบง่าย นั่นคือ การทำให้ “คนไข้เป็นศูนย์กลาง” โดยครอบคลุมทุกมิติที่มนุษย์คนหนึ่งต้องเผชิญ ทั้งความความไม่สบายทางร่างกาย ความเจ็บปวดทางจิตใจ และสภาวะหวั่นไหวที่ต้องเผชิญกับความตายที่รอคอยอยู่เบื้องหน้า

“คนไข้ที่ป่วยหนัก มีโรคที่รักษาไม่หาย เขารู้ตัวดีว่าเหลือเวลาอีกไม่นาน นอกจากความไม่สบายกายแล้ว ยังมีเรื่องของจิตใจที่กำลังจะจากคนรัก เรื่องของจิตวิญญาณ ที่ยังคงตั้งคำถามว่าตายแล้วไปไหน นี่เป็นสิ่งที่ไม่มีใครรู้ นี่คือสิ่งที่การดูแลแบบประคับประคองจัดการดูแลให้ครอบคลุมทั้งหมด”

ในด้านครอบครัว เป็นอีกสิ่งที่การดูแลแบบประคับประคองต้องไม่ละเลย ต้องให้ความรู้ ความเข้าใจเรื่องการเตรียมตัวและวางแผนการดูแลสุขภาพล่วงหน้า จนกระทั้งดูแลคนที่เหลือในวันที่สมาชิกในครอบครัวจากไป

“กว่าคนไข้จะป่วยถึงระยะท้าย ครอบครัวต้องผ่านการต่อสู้มาเยอะ ทั้งจิตใจและเงินทอง เมื่อเดินทางมาถึงช่วงนี้อาจแปลว่าต้นทุนของเขาคงใกล้หมดแล้ว เราจึงต้องซัพพอร์ตให้เขาได้รับการดูแลประคับประคองจิตใจควบคู่กันไป

ไร้คน ไร้ตำแหน่ง ไร้ความชัดเจน : ประคับประคองในไทยจะโตไปได้อีกแค่ไหน ?

แม้ว่าที่ในระยะเวลากว่า 10 ปีที่ผ่านมานี้ วงการการดูแลแบบประคับประคองในหทยจะก้าวหน้าไปเร็วมาก แต่ยังคงได้รับการสนับสนุนที่ไม่เพียงพออยู่ดี ทั้งในด้านความรู้ อุปกรณ์ บุคลากร รวมทั้งตำแหน่งแห่งที่ของคนทำงานเอง ซึ่งทั้งหมดล้วนเป็นองค์ประกอบสำคัญที่จะทำให้เกิดพัฒนาและยั่งยืนระยะยาว

“หากเป็นในโรงเรียนแพทย์ที่เป็นศูนย์อบรมด้านนี้ จะมีหมอที่ทำงานอยู่ในศูนย์การดูแลแบบประคับประคองโดยตรงอยู่แล้ว แต่กับรพ.ทั่วไปนั้นแตกต่าง เพราะไม่มีกลุ่มงานการดูแลประคับประคองโดยตรง คนทำงานจึงเป็นหมอพยาบาลที่เป็นคนที่มีใจอยากทำ ทั้งที่โอกาสเจริญเติบโตในหน้าที่ก็ไม่มี นานวันไปก็จะหมดพลัง หมดแรงใจในการทำงาน ผู้บริหารควรเห็นสิ่งนี้”

“เพราะระบบการดูแลแบบประคับประคองเพิ่งมีในไทยมาได้แค่ 10 กว่าปีเท่านั้น ยังไม่มีความเข้มแข็งมากพอที่จะมีตำแหน่งแห่งที่ให้คนทำงาน รวมถึงความแข็งแรงของคุณภาพที่ยังมีปัญหา เราพบว่า 90% ของรพ.ในไทยมีศูนย์ประคับประคองแล้ว แต่คุณภาพและมาตรฐานกลับแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง”

การไม่มีตำแหน่งให้กับบุคลาการด้านการดูแลแบบประคับประคองนั้น ยังคงเป็นจุดบอดสำคัญ เมื่อการเติบโตในหน้าที่การงานน้อย บุคลากรก็น้อยตาม ซึ่งแปรผกผันกับจำนวนคนไข้ระยะท้ายที่เพิ่มสูงขึ้นทุกวัน ซึ่งส่งผลกระทบไปยังคุณภาพของสถานดูแลที่ยังคงไม่มีมาตรฐานเดียวกัน ทุกจุดติดขัดล้วนพัวพันโยงใยกันเป็นลูกโซ่

จึงเป็นเรื่องน่าแปลกใจที่ผู้บริหารยังคงไม่เห็นความสำคัญเท่าที่ควรนัก ทั้งที่หนึ่งในสิ่งที่เห็นเชิงประจักษ์คือ การดูแลแบบประคับประคองช่วยลดต้นทุนของรพ.และยังช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย

“มีงานวิจัยหลายชิ้นสนับสนุนว่า คนไข้ที่ไม่ต้องเจอกับการรักษารุกรานอันไม่ก่อประโยชน์ (เช่น เจาะคอ ปั๊มหัวใจ) และได้รับการดูแลแบบประคับประคอง มีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าอีกกลุ่ม

รวมถึงการศึกษาเรื่องความคุ้มทุน (cost efficiency) ที่ชี้ว่า ไม่ว่าจะดูแลผู้ป่วยด้วยการดูแลแบบประคัยประคองที่ใด (ไม่ว่าจะเป็นบ้าน โรงพยาบาล หรือ hospice) ก็ยังประหยัดค่าใช้จ่ายกว่า เนื่องจากมีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล หรืออยู่ใน ICU น้อยลง และไม่ต้องสิ้นเปลืองกับการรักษาที่ไม่ก่อประโยชน์”

แม้ในวันนี้ การเดินทางของการดูแลแบบประคับประคองจะเติบโตไปได้อย่างงดงาม กระแสสังคมตื่นตัวและตระหนักดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง และด้วยบุคลากรด้านสาธารณสุขไทยที่แข็งแรงทำให้ไทยทะยานรุดหน้ากว่าประเทศเพื่อนบ้านอีกหลายประเทศ แต่จุดบอดที่กล่าวมาทั้งหมดนั้นกลับยุ่งเหยิง โยงใย พัวพันกันไปเสียหมด ที่ไม่ว่าจะขับเคลื่อนเท่าไหร่ การดูแลแบบประคับประคองในประเทศไทยยังไม่เป็นองคาพยพเดียวกันได้เสียที

ในขณะทึ่จำนวนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น และสังคมมีความต้องการการดูแลแบบประคับประคองที่เพียงพอและมีคุณภาพ

นี่จึงอาจกลายเป็นเหมือนการติดหล่มขนาดใหญ่ ที่อาจทำให้กำลังพลยังไม่สามารถขับเคลื่อนไปข้างหน้าเต็มที่ เพื่อแก้ไขปัญหาใหญ่ของชาติที่กำลังจะเกิดขึ้นในไม่ช้าได้อย่างทันท่วงทีก็เป็นได้