นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ : มองอนาคต ‘บัตรทอง’ ในวันที่ระบบถูกสั่นคลอน!

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ บัตรทอง “30 บาทรักษาทุกโรค” เดินทางมาครบ 23 ปี เมื่อวันที่ 1 ต.ค.ที่ผ่านมา นี่เป็นนโยบายที่เปลี่ยนโฉมการให้บริการสาธารณสุขของประเทศไทย และนี่คือมรดกนโยบายที่ส่งต่อจากยุครัฐบาลทักษิณ ชินวัตร มาจนถึง แพทองธาร ชินวัตร ภายใต้ชื่อใหม่ ”30 บาทรักษาทุกที่“  

แม้บัตรทองจะให้การรักษาฟรีแก่ประชาชนทุกคน ช่วยให้คนไทยไม่ต้องล้มละลายจากการรักษาตัวเหมือนในอดีต แต่ในปัจจุบัน ปัญหาท้าทายใหม่ ๆ ได้เริ่มปรากฏ ทั้ง ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน, คลินิกชุมชนอบอุ่นทยอยปิดตัว และ ข้อถกเถียงเรื่องการร่วมจ่ายค่ารักษา 

ท่ามกลางความท้าทายใหม่ ๆ ที่กำลังทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศนี้สั่นคลอน การมองย้อนไปที่จุดเริ่มต้น เพื่อกลับมาทบทวนปัจจุบัน และไปให้ถึงฝันการมีระบบสุขภาพ ที่เป็นคำตอบให้กับประชาชนในอนาคต จึงเป็นสิ่งสำคัญ

The Active ชวนหาวิเคราะห์เรื่องราวในระบบสุขภาพไทยไปกับ นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ อดีตกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิด้านสังคมศาสตร์ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และประธานอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (อปสข.)

ด้วยประสบการณ์อันยาวนานในแวดวงสาธารณสุข และในฐานะที่ นพ.สุวิทย์ เป็นหนึ่งในคณะผู้วางรากฐานของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงมีหลากหลายแง่มุมชวนให้ทำความเข้าใจ ทั้งจุดเริ่มต้นนโยบายรักษาฟรี จนถึงการผลักดันให้เกิดระบบบัตรทอง พร้อมทั้งวิเคราะห์ถึงความท้าทายในปัจจุบัน ทั้งเรื่องงบประมาณ การบริหารจัดการโรงพยาบาล และการปรับตัวของระบบเพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงทางสังคม และเทคโนโลยี

การสัมภาษณ์เปิดใจครั้งนี้ จึงไม่เพียงให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับการทำงานของระบบหลักประกันสุขภาพเท่านั้น แต่ยังสะท้อนถึงปรัชญาและจิตวิญญาณของการให้บริการสาธารณสุข ที่มุ่งเน้นประโยชน์ของประชาชนเป็นสำคัญ นับเป็นมุมมองที่น่าสนใจอย่างยิ่งในช่วงเวลาที่สังคมไทยกำลังถกเถียงถึงอนาคตระบบสุขภาพของประเทศ​​​​​​​​​​​​​​​​ 

จุดเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพ 

“ขบวนการแพทย์ชนบท” ที่พึ่งได้รับรางวัลแมกไซไซ ปี 2567 มีบทบาทสำคัญ ต่อการขับเคลื่อนการกระจายบริการด้านสุขภาพไปสู่ชนบททั่วประเทศ จนนำมาสู่การเคลื่อนไหวผลักดันให้เกิด ”ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ“ มีมาตั้งแต่ การรักษาฟรีในปี 2518 ต่อมาบัตรสุขภาพที่ครอบคลุมถึงเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล จนครอบคลุม 71% ของประชากร 

รวมทั้งการเคลื่อนไหวให้รัฐจ่ายเงินรักษาเป็น ”เหมาจ่ายรายหัว“ เริ่มจากระบบประกันสังคม จนมาถึงระบบบัตรทอง ทั้งหมดเพื่อให้ระบบการเงินการคลังยั่งยืน  

นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ หรือ ”หมอสงวน“ คือหนึ่งของขบวนการแพทย์ชนบท ที่เคลื่อนไหวจนกระทั่งมี นโยบายบัตรทอง โดยพรรคไทยรักไทย ที่นายกฯ ทักษิณ หยิบเรื่องนี้ขึ้นมาเป็นนโยบายหาเสียง โดยมี หมอสงวน เป็นคนไปขายไอเดีย 

นพ.สุวิทย์ เล่าว่า ตอนนั้นตนยังไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรง แต่มาเกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพ ก็ตอนที่ต้องทำให้นโยบายบัตรทองให้มีผล ซึ่งในขณะนั้นเป็น ”รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข“ ที่ได้รับการมอบหมายให้ทำงานนี้ 

“เรื่องนี้จะว่าไปแล้วผมก็เหมือนเป็น เลขาธิการ สปสช. คนแรกก็ว่าได้ แต่ว่าตอนนั้นยังไม่มี สำนักงาน สปสช. การบริหารจึงอยู่ที่กระทรวงสาธารณสุขทั้งหมด”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

นพ.สุวิทย์ ทวนความรงจำว่า เมื่อแรกรักษาฟรีคนไม่คัดค้าน เพราะทำมาตั้งแต่ปี 2518 แต่พอรักษาฟรีทุกคน ไม่ให้เก็บเงินเลย อันนี้มีปัญหาอยู่บ้าง โดยเฉพาะกับโรงพยาบาลใหญ่ โรงเรียนแพทย์ ซึ่งตอนนั้นต้องยอมรับว่า รัฐบาลมีกุศโลบายที่ดี เอา ”นพ.อรุณ เผ่าสวัสดิ์“ ซึ่งเป็นคณบดีคณะแพทย์ฯ ที่ทุกคนก็เคารพ มาเป็นผู้ช่วยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข แล้วมานั่งหัวโต๊ะ เพื่อคุยกับโรงพยาบาลใหญ่ เสียงคัดค้านก็หายไป 

”จะสังเกตเห็นว่าบัตรทองเริ่มทั่วประเทศวันที่ 1 ตุลาคม 2544 ยกเว้นกรุงเทพมหานคร เริ่ม 1 มกราคม 2545 ล่าช้าเพราะรอ อาจารย์อรุณเจรจากับโรงพยาบาลใหญ่“ 

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

พัฒนาการ ‘บัตรทอง’ ในห้วง 2 ทศวรรษ  

ระบบหลักประกันสุขภาพมี 2 ส่วนที่สำคัญ คือ 1. การให้บริการ และ 2. การเงิน การจัดบริการต้องทำให้ทั่วถึงก่อน เพราะถ้าบริการไม่ครอบคลุม แม้จะรักษาฟรีก็ไม่มีประโยชน์ หลายประเทศบอกว่ารักษาฟรี แต่บริการกลับไม่เพียงพอ

ทุกวันนี้บัตรทองพัฒนาไปมากด้าน “สิทธิประโยชน์” ให้กับประชาชน ตอนเริ่มต้นใหม่ ๆ ยกเว้นแม้กระทั่งรักษาเอดส์ รักษามะเร็ง ยกเว้นของแพงหมด ซึ่งจริง ๆ ไม่ถูกต้อง ระบบหลักประกันต้องประกันของแพง ๆ 

แต่เนื่องจากระบบหลักประกันมาจากระบบผู้มีรายได้น้อย เจ็บไข้ได้ป่วยเล็กน้อยก็ฟรีหมด ประกันตั้งแต่บาทแรกจนบาทสุดท้าย บาทแรกคือพาราเซตามอล จนถึง ล้างไต เปลี่ยนถ่ายอวัยวะ ซึ่งจริง ๆ เริ่มต้นมาไม่ถูกเพราะเงินไม่มี ช่วงเริ่มต้นต้องเอาให้รอดไปก่อน 

ผ่านมาช่วงหลัง ๆ ก็ทำให้ครอบคลุมการรักษาโรคยาก ช่วยลดการป่วยที่ทำให้ล้มละลายลงไปเยอะมาก

ธนาคารโลกเปรียบเทียบ ประเทศไทย กับ ฟิลิปปินส์ อินโดนีเซีย ที่มีและไม่มีระบบหลักประกันฯ ปรากฏว่าคนระดับล่างของประเทศไทย มีกำลังซื้อเพิ่มขึ้นมากกว่า หลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพแล้ว 

‘โรงพยาบาลขาดทุน’ ระบบหลักประกันสุขภาพสั่นคลอน ?

สำหรับความท้าทายระบบหลักประกันสุขภาพในยุคปัจจุบัน นพ.สุวิทย์ มองว่า ไม่ได้ยากไปกว่าเมื่อก่อน เพราะปัจจัยสำคัญคือบุคลากรสาธารณสุข หมอ พยาบาล เจ้าหน้าที่ ยึดปณิธานของ “เจ้าฟ้ามหิดล“ คือ เอาประชาชนเป็นกิจที่หนึ่ง เรื่องส่วนตัวเป็นกิจที่สอง นี่คือ สิ่งที่ทำให้ระบบหลักประกันฯ อยู่ได้ ต่อให้ไม่มีเงินเลยก็อยู่ได้ แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่ควรมีเงินให้เขา ให้เงินเขาน้อยก็ทำเท่าที่มี มีเงินมากก็ทำมาก บางทีไม่มีก็ไปหามาให้มี 

“เมื่อ 50 ปีตอนผมเริ่มทำงาน กระทรวงสาธารณสุขให้งบฯ โรงพยาบาลมาปีหนึ่ง 30,000 บาท ดูแลประชากร 200,000 คน เราก็ดิ้นรนทำจนได้ เพราะเราอยากจะทำ ขณะที่ระบบหลักประกันที่ไปได้ ไม่ใช่เพราะมีเงินเยอะ แต่เพราะบุคลากรของเรามีจิตวิญญาณที่จะบริการประชาชน หมอ-พยาบาลไม่เคยเอาประชาชนเป็นตัวประกัน ที่ออกมาพูด ก็พูดแต่เรื่องเงินอย่างเดียว แต่ไม่เคยบอกว่าถ้าไม่มีเงิน ฉันไม่รักษาคนไข้ ยังไม่เคยมีใครพูด” 

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

นพ.สุวิทย์ เชื่อว่า จริง ๆ ผู้บริหารกระทรวงฯ และโรงพยาบาลจัดการได้อยู่แล้ว มีฝีมือทั้งนั้น จะสังเกตเห็นว่า ที่มีข่าวออกมาส่วนใหญ่ก็คือผู้อำนวยการโรงพยาบาล ส่วนหมอที่ให้บริการ หรือเจ้าหน้าที่ไม่ได้มีปัญหาอะไรด้วย เพราะเขาไม่ต้องรับภาระการหาเงิน เขาก็ดูแลคนไข้อย่างเต็มที่ นี่คือจุดแข็งที่ไม่ว่าอะไรจะเกิดขึ้น ฉันดูแลคนไข้อย่างดี ดูแลสุขภาพประชาชนอย่างดี ดังนั้นไม่ต้องเป็นห่วงเรื่องเงินหรอก แต่ไม่ได้แปลว่า ไม่ต้องมี​​​​​​​​​​​​​​​​เงิน

‘รักษาทุกที่’ ระบบที่มีอยู่ตั้งแต่ก่อนมีบัตรทอง

การรักษาทุกที่มีมานานแล้ว ก่อนจะมีบัตรทอง คือสิ่งที่ นพ.สุวิทย์ ยืนยัน พร้อมย้ำว่า ที่ผ่านมาไม่เคยบังคับให้ประชาชนรักษาที่ใดที่หนึ่ง สิทธิ์เป็นของเขา เพียงแต่ถ้าประชาชนไม่ได้ไปรักษาที่ที่กำหนด เขาต้องจ่ายเงินเอง ตอนนี้บัตรทองครอบคลุมการรักษาทุกที่ และบัตรทองก็จ่ายให้

ในหลายประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพ ก็รักษาได้ทุกที่ เช่น ญี่ปุ่น, เกาหลีใต้, ไต้หวัน และสิงคโปร์ แต่บางคนบอกว่าการรักษาทุกที่ อาจทำให้ประชาชนวิ่งกันวุ่นไปหมด จนทำให้การใช้บริการเกินความจำเป็น อย่างไรก็ตาม ประเทศญี่ปุ่น เกาหลีใต้ และไต้หวัน ประชาชนไปหาหมอเฉลี่ยปีละ 14-15 ครั้ง ขณะที่ในประเทศไทยประชาชนไปหาหมอไม่ถึง 4 ครั้งต่อปี

ในระบบหลักประกันของญี่ปุ่น หากคุณไปนอนโรงพยาบาล ค่าใช้จ่าย 30% จะต้องออกเอง แต่แม้จะมีการเก็บเงิน ประชาชนก็ยังไปหาหมอบ่อยอยู่ดี แต่เชื่อว่าสำหรับเมืองไทย หากมีการเก็บเงิน จะทำให้คนจนลังเลที่จะไปหาหมอ เพราะกลัวว่าต้องจ่ายเพิ่ม นี่ไม่ใช่การเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยกับการรักษาทุกที่ แต่เพียงให้ข้อมูลว่าที่อื่นก็รักษาทุกที่ และของเราก็ทำแบบนี้มานานแล้ว

‘เงิน’ ไม่เป็นปัญหา สั่นคลอนระบบ ?

นพ.สุวิทย์ ชวนทำความเข้าใจว่า สปสช. ไม่ใช่ผู้จัดสรรงบประมาณ สปสช. เป็นฝ่ายเลขาฯ คนที่เป็นสมอง และตัดสินใจคือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ มีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน ปลัดกระทรวงฯ ก็อยู่ในคณะกรรมการ ผู้ให้บริการก็นั่งอยู่เต็มโต๊ะ มีภาคประชาชน 5 คน หากมีปัญหาอะไรก็คุยกันในระบบและมีมติออกมา

การมีบอร์ดผู้ให้บริการ (Provider Board) ในคณะกรรมการ สปสช. กทม. มีผู้ให้บริการจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลใหญ่ ศูนย์บริการสาธารณสุข และคลินิก ช่วยกันดูเรื่องการบริหารเงิน ทุกขั้นตอนมีส่วนร่วมหมด ซึ่งนี่เป็นจุดสำคัญ

‘คลินิกชุมชนอบอุ่น’ ภาพสะท้อน เงินบัตรทอง กทม. ไม่เพียงพอ ? 

ใน กทม. ได้เงินค่าหัวสำหรับผู้ป่วยนอกมากกว่าทั่วประเทศ 5% ซึ่งก็มีเหตุผลที่จะได้มากกว่า เพราะโครงสร้างประชากรใน กทม. ผู้สูงอายุมีมากกว่า ขณะที่คนต่างจังหวัดใช้บริการประมาณ 4 ครั้ง แต่คน กทม. ใช้บริการประมาณ 2 ครั้ง แถมยังได้เงินมากกว่า

“ก็ในเมื่อกทม.ให้บริการน้อยกว่าต่างจังหวัดครึ่งหนึ่ง แล้วบอกว่าเงินไม่พอ มันเกิดอะไรขึ้น”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

ในส่วนของเคสที่ปิดคลินิก นั่นคือสิ่งที่เขาแสดงให้เห็น ปิดก็ปิดไป ทำไงได้ แต่คนที่เขาเปิดคลินิกอยู่เป็น 100 แห่งยังมีอยู่ เขาไม่ได้ปิดหมด ดังนั้นสื่อต้องเข้าใจ คนที่เขาอยากจะได้เงินก็ต้องมาออกสื่อให้ข้อมูลในทางของเขา

“ถ้าผมเป็นคลินิกก็อาจจะทำเหมือนกัน แต่ขณะเดียวกัน สื่อต้องขุดความจริงว่า ระบบการจ่ายเงินเป็นอย่างไร คลินิกก็นั่งอยู่ในกรรมการบอร์ด สปสช. กทม. ก็ให้คลินิกเข้ามาตรวจสอบการเบิกจ่ายของ สปสช. ด้วย ซึ่งเขาทำได้ดี พบว่า สปสช. มีการเบิกจ่ายเงินผิดกอง แทนที่จะไปเอาเงินกองอื่นซึ่งไม่ใช่ของคลินิก กลับมาล้วงเอาเงินคืนไป 100 กว่าล้าน ก็ต้องคืนให้คลินิกไป ซึ่งเป็นสิ่งที่ดี นี่คือการมีส่วนร่วม”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

นพ.สุวิทย์ ยังยอมรับด้วยว่า ถ้าเขาทำไม่ไหวจริง ๆ อยากจะเลิกก็เลิก เมื่อตรวจสอบดูแล้วจากประมาณเกือบ 300 คลินิก มีขอเลิกในปีหน้า (2568) จำนวน 30 แห่ง ส่วนใหญ่ยอมรับประชากรน้อย บางแห่ง 100 กว่าคน บางแห่ง 2 – 3 พันคน ซึ่งถ้าเขารับประชากรน้อย ไม่มีคนไข้ขาจร เขาก็ลำบากต้องเห็นใจ ส่วนกรณีที่มีประชากรเยอะ แล้วออกมาขอปิดคลินิกมีอยู่ 2 – 3 แห่ง ก็ให้เขาไปดูอยู่ว่าเพราะอะไร 

ข้อเสนอให้โยกเงินส่งเสริมป้องกันฯ มาช่วยค่ารักษาผู้ป่วย

ประเด็นนี้ นพ.สุวิทย์ ตอบชัดเจนว่า ไม่เห็นด้วย แต่ถ้าเงินที่ใช้รักษาด้วยกันโยกเงินกันไม่ว่า แต่เงินที่ใช้สร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค ซึ่งจัดสรรให้คลินิกไปทำงานด้านนี้ แต่ถ้าคุณไม่ไปทำงานสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคแล้ว คุณใช้เงินรักษาพยาบาลแล้วบอกว่าไม่พอ ทั้งที่คุณได้มากกว่าต่างจังหวัด 5% ให้บริการน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง แล้วบอกว่าเงินไม่พอ แล้วมาขอเงินส่งเสริมป้องกันโรคไปเสริม สื่อก็ลองคิดเอาเองว่าสมควรหรือไม่

ถ้าอย่างนั้นต่อไปก็ไม่ต้องทำงานส่งเสริมป้องกันโรค ทำแต่รักษาดีกว่า แล้วก็รักษาเยอะ ๆ ปล่อยให้คนป่วยเยอะๆ อย่างนี้ก็ไม่ใช่ระบบที่ควรจะเป็น

“เราอยากจะมีสุขภาพดี คลินิกและศูนย์บริการ โรงพยาบาลต่าง ๆ ต้องไปทำงานสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค เงินก็รออยู่แล้ว ทำไมไม่ไปทำแล้วทำไมบอกว่าทำยาก ก็มีบางคลินิกที่เป็นตัวอย่างทำได้ดี ทำไมคลินิกอื่นไม่ทำ”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

‘ลดงบฯ ผู้ป่วยใน’ สะท้อนปัญหาการเงิน สปสช. ?

ประเด็นนี้ สมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้สัมภาษณ์ว่าไม่มีปัญหาเรื่องขาดทุน ถ้ามีปัญหาขาดทุนให้ไปพบท่าน ตนเคยเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาล มา 4 แห่ง รู้วิธีบริหารโรงพยาบาล เคยบริหารโรงพยาบาลที่เข้าไปวันแรก เจ้าหน้าที่การเงินบอกว่า ไม่มีเงินจ่ายลูกจ้างสิ้นเดือน แต่เพียงไม่เกิน 3 เดือน ก็มีเงินเหลือเป็นล้าน จึงอยู่ที่ผู้บริหาร หากบริหารได้ก็ไม่มีขาดทุน

ต้องเข้าใจว่า โรงพยาบาลที่ว่าขาดทุนก็คือ โรงพยาบาลของรัฐ ไม่มีหน้าที่สร้างกำไร โดยปกติหน่วยงานของรัฐมีรายได้ขึ้นมาต้องส่งเข้าคลังเป็นรายได้แผ่นดิน แต่โรงพยาบาล โรงเรียนแพทย์ และการบริการสุขภาพก็ต้องมีเงินหมุน จะมารอปีงบประมาณไม่ทัน จึงเกิดระบบ เงินบำรุงโรงพยาบาล ขึ้นมา

เมื่อ 70 ปีที่แล้ว นพ.เสม พริ้งพวงแก้ว หรือ “หมอเสม” อดีตรัฐมนตรีว่าการการะทรวงสาธารณสุข เคยไปปฏิบัติราชการที่ จ.เชียงราย ปรากฏว่าโรงพยาบาลที่นั่นก็แย่ ยาก็ไม่มี สมัยนั้นรักษาฟรี เขียนใบสั่งยา ให้คนไข้ไปซื้อยาหน้าโรงพยาบาล เพราะโรงพยาบาลไม่มียา

ชาวบ้านจึงช่วยกันระดมทุนสร้างโรงพยาบาลใหม่ เพราะเห็น หมอเสม เอาจริงเอาจัง จึงกลายเป็น “โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์” กระทรวงการคลัง บอกผิดกฎหมาย อธิบดีกรมบัญชีกลางต้องลงไปตรวจสอบ ชาวบ้านก็มาคุยกับหลวง ว่า โรงพยาบาลพวกเขาก็สร้างแล้วคุณหลวงจะมาเอาเงินไป พวกผมไม่ยอม ก็เลยต้องมีการออกระเบียบว่าโรงพยาบาลเก็บเงินได้ให้ใช้ที่โรงพยาบาล แต่ทั้งหมดยังเป็นเงินหลวง อย่าไปเข้าใจว่าเป็นเงินของตัวเอง แล้วตัวเองไม่มีหน้าที่ทำกำไร

“ผมย้ำอีกทีว่า ไม่ว่าจะออกมาขาดทุนกำไร สำคัญที่สุดเลยคือจิตวิญญาณของการบริการประชาชน ต้องชื่นชมโรงพยาบาลที่ออกมา บอกว่าขาดทุนทั้งหลาย ไม่เคยมีใครบอกว่าฉันจะเลิกให้บริการ”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

ปัจจุบันภาพรวมโรงพยาบาลทั้งหมดมีเงินเหลือ เมื่อมีเงินเหลือก็ต้องไปดูว่าโรงพยาบาลที่ขาดทุน ผู้บริหาร บริหารยังไงให้ขาดทุน ต้องไปช่วยเขา ไม่ใช่ไปจับผิด ถ้าไปไม่ได้จริง ๆ บริหารดียังไงก็ไปไม่ได้ ต้องโยกเงินจากที่อื่นมาช่วย เพราะเงินทั้งหมดคือเงินหลวง

“ในบอร์ดอนุกรรมการ สปสช. ก็มีผู้อำนวยการโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ร่วมด้วย ก็ให้มีมติออกมา ไม่มีใครว่าอะไร สปสช.ไม่ได้เป็นคนตัดสินเรื่องพวกนี้ เขาทำตามมติบอร์ด ไปด่า สปสช. ให้ตายก็ทำอะไรไม่ได้ เขาเป็นมือ ไม่ได้เป็นหัว คนตัดสินใจอยู่ที่บอร์ด”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

ข้อสังเกต สปสช. จ่ายค่ารักษา ไม่สอดคล้องกับต้นทุนรักษาจริง

คุณเคยศึกษาวิธีการทำต้นทุนหรือไม่ ? นี่เป็นคำถามที่ นพ.สุวิทย์ ให้คำตอบโดยยกตัวอย่างกรณีการผลิตนักเรียนแพทย์ เมื่อ 40 ปีก่อน ได้มาประมาณ 260,000 – 270,000 บาทต่อคนต่อปี พอทำโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท (CPIRD) ก็เพิ่มให้เป็น 300,000 บาทต่อคนต่อปีตั้งแต่ปี 2538 จนถึงเดี๋ยวนี้ ก็ยัง 300,000 บาทต่อคนต่อปีอยู่ ไม่เห็นมีใครขอเพิ่ม และมีแต่คนอยากจะมาทำมากขึ้น

อีกกรณีคือการฟอกเลือด ล้างไต เริ่มตั้งแต่ปี 2550 จ่าย 1,500 บาทต่อครั้ง จนถึงเดี๋ยวนี้ก็ยังเป็น 1,500 บาทอยู่ แล้วก็มีคนอยากทำมากขึ้น แย่งกันทำ

“เรื่องต้นทุนต้องเข้าใจว่าการศึกษาต้นทุนจะมีตัวแปรเยอะ และตัวแปรเหล่านั้นเราไม่รู้ค่าที่แท้จริงคืออะไร”

“ผมทำต้นทุนโรงพยาบาลคนแรก ๆ อยากให้ผมเพิ่มต้นทุน ผมบวกปุ๊บปั๊บเดี๋ยวต้นทุนก็ขึ้น อยากให้ผมลดต้นทุน ก็จะลงง่ายๆ หมอคนหนึ่งตรวจคนไข้ 3 นาทีก็ต้นทุนอย่างหนึ่ง หมอคนหนึ่งตรวจคนไข้ 6 นาทีก็ต้นทุนอีกอย่างหนึ่ง และถ้าผ่าตัดไส้ติ่งต้องทำ CT Scan ก็เพิ่มต้นทุนไปอีกอย่างหนึ่ง”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

ต้นทุนนี้อย่าไปยึดเป็นหลักคิด แต่ให้ดูที่บรรทัดสุดท้าย บัญชีรายรับรายจ่ายเหลือไหม ? เมื่อสุดท้ายแล้วเงินรวมหลาย ๆ ปีแล้วเหลือหรือไม่ ถ้ามีเงินเหลือก็แปลว่าโอเค

นพ.สุวิทย์ ย้ำว่า ต้นทุนเท่าไรไม่สำคัญ แต่ถ้าเงินเหลือ แปลว่าบริหารจัดการอย่างดี กระทรวงการคลังเองก็รู้หมด ทำไมขอเงินไป 9,000 บาทต่อแต้ม แต่เขาให้ 8,350 บาทต่อแต้ม ก็เพราะเขารู้สถานการณ์ต้นทุนว่ามันเชื่อถือไม่ได้ อยากจะขึ้นก็คำนวณได้ อยากจะลงก็คำนวณได้

“ผมว่าสังคมและสื่อถูกดึงไปผิดประเด็น ดึงไปในเรื่องเงินเรื่องทอง แล้วดึงไปเรื่องกำไรขาดทุนซึ่งมันผิด ระบบหลักประกันไม่ใช่เรื่องกำไรขาดทุน แต่เป็นเรื่องของการดูแลสุขภาพประชาชน” 

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

ถ้าเอาเรื่องเงินเรื่องทอง มีอัตราพื้นฐาน มีงบประมาณปลายปีเท่านี้ ตกลงกันมาเป็น 10 ปี ไม่ใช่พึ่งมาทำ ถ้าปีไหนจ่ายไปตามอัตราพื้นฐาน ถึงสิ้นปีมีเงินเหลือก็จ่ายเพิ่มให้ ถ้าปีไหนเบิกเกิน เงินไม่พออัตราพื้นฐานก็ต้องจ่ายลดลง

“ที่เถียงกันเพราะจะให้เป็นประเด็น กลายเป็นระบบหลักประกันมีแต่เรื่องเงินเรื่องทองซึ่งไม่ใช่ ด้วยเจตนาผมไม่อยากยุ่ง แต่ไม่อยากให้พวกเราไปโฟกัสเรื่องเงินเรื่องทอง เพราะโรงพยาบาลเขาอยู่ได้อยู่แล้ว”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

‘ร่วมจ่าย’ ผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง ?

ส่วนข้อเสนอร่วมจ่ายการรักษานั้น นพ.สุวิทย์ ยืนยันว่า ไม่ใช่เรื่องใหม่ เป็นเรื่องที่สังคม และการเมืองต้องตัดสินใจ เกาหลี ญี่ปุ่น ไต้หวัน ก็ใช้วิธีร่วมจ่าย มี 2 แบบ คือ

1. การร่วมจ่ายก่อนป่วย คนเสียภาษีก็ถือว่าร่วมจ่ายแล้ว หรือประกันสังคมที่ต้องจ่ายเบี้ยประกัน นี่คือคนสุขภาพดีช่วยคนป่วย คนรวยช่วยคนจน ในหลักการเป็นแบบนั้น
   
   
2. การร่วมจ่ายเมื่อป่วย จ่ายแบบแรกคือจ่ายค่าเหยียบแผ่นดิน เดินเข้ามาก็ต้องจ่าย เช่น 30 บาทรักษาทุกโรค ก็เรียกว่า Co-pay แล้ว จ่ายแบบที่สองหลังป่วย กำหนดไว้ว่าจะต้องจ่ายเองอย่างน้อย 30-70% จ่ายแบบที่สามคือร่วมรับภาระ โดยประกันต้องจ่ายอีก 10% ที่เกาหลี ญี่ปุ่น ไต้หวัน มีรูปแบบการร่วมจ่ายครบหมด 

“เราต้องดูบริบทของประเทศเหล่านั้นที่เก็บได้เต็มที่ เพราะความเหลื่อมล้ำระหว่างคนจนคนรวยไม่เยอะเท่าบ้านเรา ของเราถ้าไปทำแบบนั้น คนข้างล่างก็เดือดร้อน และถ้าเราบอกว่าเป็นคนจนไม่ต้องจ่าย ตอนนี้เราก็ทำบัตรคนจนมา 25 ปี พอไปสำรวจกลับพบว่าคนจนอีกครึ่งหนึ่งไม่มีบัตรคนจน ส่วนคนไม่จนอีกครึ่งหนึ่ง กลับได้บัตรคนจน อันนี้เป็นบริบทของสังคมไทย”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

อนาคต ‘บัตรทอง’ นับจากนี้…

ปัญหาที่กระทบระบบสุขภาพ นพ.สุวิทย์ ยอมรับว่า มี 4 อย่าง คือ

1. การเปลี่ยนแปลงสภาพอากาศทำให้เกิดการเจ็บไข้ได้ป่วย
   
   
2. โรคเรื้อรังมากขึ้น เดี๋ยวนี้คุณมาโรงพยาบาลต้องมาทุกสามเดือน ภาระในการให้บริการก็มากขึ้นสองเท่า
   
   
3. เทคโนโลยีใหม่ ๆ ตัวยาใหม่ ทำให้ดูแลคนไข้ได้ดีขึ้นหน่อย แต่ต้องรู้จักเลือก
   
   
4. โครงสร้างประชากรเปลี่ยนไป การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ

อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษา พบว่า ปัจจัยที่ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้นมากที่สุดคือ เทคโนโลยีทางการแพทย์ โดยองค์การอนามัยโลก ระบุว่า 40% ของเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ใช้กับคนไข้ รวมทั้งยาด้วยใช้โดยไม่จำเป็น

คนอเมริกันตายจากการใช้ยาที่ไม่เหมาะสม และจากการรักษาที่ไม่จำเป็นมากกว่าตายจากอุบัติเหตุบนท้องถนน เพราะฉะนั้น ระบบสุขภาพของไทยต้องหาวิธีใช้เทคโนโลยีการแพทย์อย่างเหมาะสม จึงจ่ายแบบเหมาจ่าย คือต้องมัดรวมให้มากที่สุด การมัดรวมจะทำให้หมอใช้เทคโนโลยีด้วยความระมัดระวัง จึงต้องมีการประเมินทั้งเทคโนโลยีและยาใหม่ ๆ ว่าคุ้มค่าหรือไม่ แล้วจ่ายไหวหรือไม่ ก่อนจะเอาเข้าบัญชียาหลัก

“ทั้งหมดก่อนจะตัดสินใจว่าจะใช้เทคโนโลยีแบบใด หรือตัวยาใด ก็อยู่ที่คณะกรรมการ อนุกรรมการ ซึ่งมีทั้ง ผู้ให้บริการ ร่วมอยู่ในบอร์ด ส่วนข้อเสนอการใช้เทคโนโลยีที่มีราคาแพง ก็ล้วนมาจากกลุ่มผู้ให้บริการ ส่วน ผู้รับบริการ ไม่เคยรู้เรื่องเทคโนโลยีพวกนี้จากนั้นก็ร่วมกันพิจารณา ซึ่งอนุกรรมการต่าง ๆ ก็มีหมอ ผู้เชี่ยวชาญมากมาย ซึ่งต่างก็เป็นผู้ให้บริการทั้งนั้น”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

งบฯ บัตรทอง ยังคงต้องได้รับจัดสรรเพิ่มขึ้นหรือไม่ ?

ถึงตรงนี้ นพ.สุวิทย์ ทิ้งท้ายว่า ถึงยังไงงบฯ บัตรทอง อย่างน้อยก็ต้องปรับขึ้นตามอัตราเงินเฟ้อ ขณะเดียวกันก็ต้องคุมให้อยู่ ไม่ให้ค่าใช้จ่ายเกินกว่าฐานะทางเศรษฐกิจ ถ้าเศรษฐกิจโตปีละ 10% ค่าใช้จ่ายโต 10% ท้ายที่สุดคุณอยู่ได้ไหม ?

“การรักษาถ้าเกินกว่าส่วนที่เป็นมาตรฐานแล้ว มันแปรไปตามหมอที่รักษา แต่อย่างน้อยต้องให้คนทุกคนได้รักษาตามมาตรฐาน”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

พัฒนาการของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีจุดเริ่มต้นจากความพยายามที่ไม่เพียงต้องการให้คนไทยทุกคน เข้าถึงการรักษาเท่านั้น แต่ยังมุ่งหมายให้บริการทางสาธารณสุขเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ทุกคนควรได้รับ

การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในช่วง 23 ปีที่ผ่านมา จึงไม่เพียงสะท้อนถึงความสำเร็จของนโยบาย แต่ยังเป็นตัวอย่างที่ชี้ให้เห็นถึงความทุ่มเทของบุคลากรในระบบ และความมุ่งมั่นในการปรับปรุงระบบให้ยั่งยืน

อย่างไรก็ตาม ปัญหาและความท้าทายที่เกิดขึ้นในปัจจุบันเป็นสิ่งที่ต้องได้รับการแก้ไขอย่างรอบคอบ โดยเฉพาะในเรื่องการบริหารจัดการทรัพยากรและงบประมาณ

เพื่อให้ระบบบัตรทองยังคงเป็นรากฐานที่มั่นคงของการบริการสาธารณสุขที่เป็นธรรม และตอบสนองความต้องการของประชาชนในอนาคตอย่างแท้จริง