‘ตายดี’ ไม่มีทางลัด…วาระสุดท้ายที่ออกแบบได้

ย้อนไปเมื่อหลายสิบปีก่อน ศาสตร์การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองยังเป็นคำใหม่ที่แทบไม่มีใครเคยได้ยิน แม้กระทั่งกับบุคลากรทางการแพทย์ด้วยกันเอง แต่มาในวันนี้ กลายเป็นคำที่สังคมคุ้นชินมากกว่าหลายปีที่ผ่านมา เพราะนี้คือศาสตร์การดูแลที่จะช่วยให้การเดินทางของผู้ป่วยคนหนึ่ง ได้มีช่วงเวลาแห่งการดูแลที่มากไปกว่าการรักษาโรคให้หาย แต่คือการออกแบบการดูแลระยะท้ายร่วมกันทุกฝ่าย ทั้งทางร่างกาย จิตใจ และลงลึกในระดับจิตวิญญาณ ที่ไม่เคยมีสูตรตายตัวบอกไว้ในตำราไหน แต่ยึดถือความต้องการของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ เพื่อให้ทุกคนได้ “ตายดี” สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

บทความนี้ เรียบเรียงจากบทสนทนาที่เกิดขึ้นในวง “เวชศาสตร์ประคับประคอง เมล็ดพันธุ์จิตวิญญาณของสังคม” ส่วนหนึ่งในงาน Soul Connect Fest 2025 ครั้งที่ 2 ที่จัดโดย สสส.ร่วมกับภาคีเครือข่าย เมื่อวันที่ 28 ก.พ. 68 ณ สามย่านมิตรทาวน์

win-win-win : เมื่อไร้ทางรอด ต้องหาทางออกร่วม

เมื่อผู้ป่วยเดินทางมาถึงระยะสุดท้าย อาจเป็นเรื่องน่าเศร้าที่ต้องยอมรับว่าพวกเขาจะไม่มีหนทางในการรักษาให้หายอีกต่อไป แต่คำถามสำคัญ คือ ในช่วงเวลาที่มีความหมายนี้ ผู้ป่วย ญาติ หรือทีมแพทย์พยาบาลกันแน่ที่จะเป็นผู้วางแผนการดูแล ใครควรมีสิทธิในการออกความเห็น ผู้ป่วยจะอยู่รพ.ต่อไปหรืออได้กลับไปตายที่บ้านไหม และถึงที่สุดแล้ว ใครกันแน่ ที่จะเป็นผู้ตัดสินใจ ?

นพ.สกล สิงหะ หน่วยชีวันตาภิบาล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อธิบายว่า การดูแลผู้ป่วยในระยะท้ายไม่มีสูตรตายตัว ต้องออกแบบตามแต่ละบุคคล และสิ่งสำคัญที่สุดไม่ใช่การตัดสินใจของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเท่านั้น แต่คือการตัดสินใจร่วมกัน หรือ (shared decision-making) โดยมีเป้าหมาย คือ win-win-win

“การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายต้องไม่เป็นการตัดสินใจของฝ่ายเดียว แต่ต้องทำร่วมกันโดยเห็นพ้องต้องกันทั้ง 3 ฝ่าย คือ ผู้ป่วย ญาติ และหมอพยาบาล หรือ win-win-win มันเหมือนการเอาไพ่มากางบนโต๊ะ ให้เห็นว่ามีอะไรอยู่ในมือบ้าง หรือไม่มีอะไร แล้วออกแบบการเล่นเกมร่วมกันให้ชนะทุกมือ”

ผู้ป่วยทุกคนต้องมีส่วนในการวางแผนชีวิตตัวเอง ทั้งในช่วงเจ็บป่วยหรือช่วงใกล้เสียชีวิต ควรมีส่วนในการเลือก ว่าจะตายที่บ้านหรือรพ. แม้ตอนนี้ ยังมีความเชื่อว่าการส่งคนไข้ระยะท้ายกลับบ้าน คือ การทำให้ตายดี หรือการดูแลระยะท้าย ต้องทำให้เขาสุขสบายไม่เจ็บไม่ปวดอย่างหมดจด แน่นอนว่ามีส่วนจริง แต่ไม่ใช่สำหรับคนไข้ทุกคนที่มีความต้องการเช่นนั้น

“ผมคิดว่าการดูแลแบบพาลิทีฟต้องเปลี่ยนความเชื่อ หมดสมัยแล้วที่บอกว่าการดูแลแบบพาลิทีฟต้องให้ผู้ป่วยกลับไปดูแลกันต่อที่บ้านเท่านั้น หรือเชื่อว่าต้องดูแลให้เขาไม่มีความเจ็บปวดเลย (pain free) เพราะแต่ละคนมีเหตุผลซับซ้อนต่างกัน”

นพ.สกล เล่าว่า มีคนไข้ระยะท้ายบางคนอยู่ที่ รพ. ไม่ได้กลับบ้าน และไม่เคยเห็นหน้าลูกด้วยซ้ำ แต่ลูกส่งเงินมาให้จากต่างประเทศ นั่นเป็นรูปแบบหนึ่งของความรักที่ครอบครัวมีให้กัน หรือเคยมีคนไข้ระยะท้ายบางรายขอให้จัดการอาการปวดให้เหลือระดับ 4 (จาก pain score scale ระดับ 0-10) ซึ่งสำหรับหมอ การจัดการอาการปวดแบบครึ่ง ๆ กลาง ๆ เช่นนี้ไม่ใช่เรื่องง่าย หากทำให้ลดความเจ็บปวดจนเหลือระดับ 0 ยังง่ายเสียกว่า เพราะคือการทำให้คนไข้นอนหลับไปเลย แต่คนไข้รายนี้กลับไม่ต้องการเช่นนั้น 

ถามคนไข้ให้ดี – อยากมีวาระสุดท้ายแบบไหน

“เขาบอกว่าไม่อยากหลับ ถึงจะทำให้เขาไม่เจ็บไม่ปวดเลย แต่เขาจะไม่เห็นว่าใครมาเยี่ยมบ้าง แบบนี้ไม่ใช่ชีวิตที่เขาปรารถนา เขายังอยากเจอคนที่รัก ได้พูดคุย ได้ขอบคุณ ขอโทษ ต่อให้ยังมีความเจ็บปวดบ้างในระดับ 4 ก็ยอมทน”

หากลองถามคนไข้ที่ป่วยหนักจนอยู่ในระยะท้ายว่าอยากให้ยื้อชีวิตไหม คนไทยกว่า 90%  มักตอบว่าไม่ขอยื้อ เพราะไม่อยากเจ็บปวดทรมาน ปล่อยให้ตายไปเลยเสียดีกว่า นั่นอาจเป็นเพราะคนไทยคุ้นเคยและเข้าใจเรื่องความตายดีอันมีรากฐานมาจากศาสนาและค่านิยม

แต่ในความเป็นจริงแล้ว การถามคำถามนี้ตอนคนป่วยอยู่ที่บ้าน กับ รพ. อาจได้คำตอบต่างกัน บ้านอาจเป็นสถานที่ที่คนป่วยจำนวนมากรู้สึกวางใจและพร้อมจะจากไปอย่างสงบมากกว่า ในขณะที่รพ.มีบรรยากาศของการยื้อชีวิต ที่เป็นเหมือนสนามต่อสู้ระหว่างเทคโนโลยีทางการแพทย์และความตาย

ฉะนั้นแล้ว นพ.สกล ย้ำว่า ให้ถามคนไข้ว่าเขาต้องการอะไรเสียแต่เนิ่น ๆ อย่าถามตอนใกล้ตายเพราะอาจสื่อสารไม่ได้ตามที่ใจต้องการอย่างแท้จริง คนไข้บางรายมีความปรารถนาจะยื้อชีวิต บางคนปรารถนาจะตายที่รพ. (ด้วยข้อจำกัดของสถานที่ เช่น บ้านเช่า ฯลฯ) แต่บางคนปรารถนาการกลับไปตายที่บ้าน เพราะอยากใช้เวลาช่วงสุดท้ายกับผู้คนที่เขารักในสถานที่ที่คุ้นเคย

“ตายดี มีความหมายมากไปกว่าความไม่เจ็บปวด แต่มันคือการมีชีวิตที่มีศักดิ์ศรี และอาจคือการได้สะสางความสัมพันธ์กับคนในครอบครัว ได้ขอบคุณ ขอโทษ ให้ไม่รู้สึกติดค้างกับใคร กระทั่งการเตรียมใจให้พร้อมกับการจากไปทั้งกับคนรอบข้างและตัวเอง”

นพ.สกล อธิบาย

อยู่ดี-ตายดี ไม่มีทางลัด แต่ต้องออกแบบจัดการ

ไม่เพียงสำหรับผู้ป่วยระยะท้าย แต่สำหรับทุกคน การได้ “ตายดี” หรือ การจากไปอย่างสงบนั้น อาจไม่ใช่เรื่องง่ายเสียทีเดียว แต่ไม่ยากเกินไปหากความตายนั้นได้ถูกออกแบบจัดการ ในเชิงปัจเจก ระหว่างการ “ยังมีชีวิตอยู่” เราควรคิดถึงการออกแบบจัดการทั้งทรัพย์สิน การงาน และความสัมพันธ์ ไว้เสียแต่เนิ่น ๆ  การสื่อสารกันในระหว่างครอบครัวเป็นสิ่งสำคัญมาก และในระหว่างทางนั้น หากได้สะสางจัดการสิ่งเหล่านี้ให้เรียบร้อยได้ดีเพียงใด ยิ่งส่งผลให้ได้ตายดีมากขึ้นเท่านั้น หรือที่เรียกว่า “อยู่ดี-ตายดี”

“คนไข้ระยะท้ายบางคนอยู่ในห้องพิเศษรพ. คนสุดท้ายที่เขาได้เห็นหน้าก่อนตายคือใครก็ไม่รู้ที่ลูกหลานจ้างมาดูแล การใช้ชีวิตอย่างดีในวันนี้ จะนำไปสู่การตายดีในอนาคต เพราะการจะมีโอกาสได้เห็นคนที่มีความสำคัญกับเราอยู่ตรงหน้าก่อนตายไม่ใช่เรื่องบังเอิญ แต่อยู่ที่ว่าเราใช้ชีวิตที่ผ่านมาอย่างไรต่างหาก”

นพ.สกล เล่า

หลักสูตรประคับประคองในโรงเรียนแพทย์ -สร้างคุณค่าภายใน ให้เติบโตทั้งในตัวคนไข้และผู้ดูแล

แต่หากมองในเชิงระดับสังคมและโครงสร้างใหญ่ คำถามสำคัญ คือ สังคมไทยเราเตรียมพร้อมมากแค่ไหน ?

ผู้เขียนขอพาย้อนไปดูตั้งแต่ระดับรากฐานการศึกษาในโรงเรียนแพทย์ ว่านี่เป็นจุดคานงัดสำคัญที่ทำให้ความรู้เรื่องการดูแลแบบประคับประคองเกิดขึ้นในประเทศไทย ที่ไม่ใช่แต่เพียงการดูแลจัดการอาการผู้ป่วย แต่ยังดูแลไปถึงญาติและครอบครัว ทั้งในระดับจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ การเตรียมตัวในระหว่างยังมีชีวิตอยู่ด้วย และการดูแลการสูญเสียหลังผู้ป่วยเสียชีวิตด้วย

โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น คือ หนึ่งในโมเดลต้นแบบที่ถูกผลักดันให้เกิดการเรียนการสอนและการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองจนกลายเป็นเครือข่ายทั่วภาคอีสานและทั่วประเทศไทยจนกระทั่งในเวลานี้

นพ.อรรถกร รักษาสัตย์ ศูนย์การุณรักษ์ (Palliative Care Center) รพ.ศรีนครินทร์ จ.ขอนแก่น เล่าว่า เริ่มแรกมีการสร้างหลักสูตรการดูแลแบบประคับประคองสำหรับหมอ-พยาบาลที่มีระยะเวลาเพียงไม่กี่วัน จากนั้นพัฒนาเป็นหลักสูตร 6-8 สัปดาห์และมีผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศมาสอน จนทำให้เกิดกลุ่มหมอ-พยาบาลที่มีหัวใจแบบเดียวกัน จนกระทั่งปัจจุบันนี้ที่เปิดเป็นหลักสูตร 1 ปี และกำลังจะขยายเป็น 2 ปีในอนาคตอันใกล้ 

“เวชศาสตร์ประคับประคองไม่ใช่องค์ความรู้ แต่เป็นทักษะและแนวคิด ถ้าแค่นั่งเลคเชอร์ในห้องเรียนแล้วจด ตามคุณจะไม่ได้อะไรเลย แต่คือการเรียนรู้ว่าเราคุยกับคนไข้อย่างไร เยียวยาอย่างไร หรือปฏิบัติอย่างไรกับคนไข้ต่างหาก สิ่งนี้ไม่ได้ทำเพียงเพื่อผู้ป่วย แต่ยังทำให้ผู้เรียนเกิดการเรียนรู้และเติบโตภายในด้วย”

อย่างไรก็ตาม แม้จะมีระบบและกำลังคนที่เห็นความหมายของการดูแลประคับประคองมากเพียงใด ยังคงมีช่องว่างจากระบบนั่นคือ การดูแลแบบประคับประคองไม่ได้ถูกบรรจุในภาระงานปกติ ใครมีใจก็มาทำ จึงทำให้ขาดการเติบโตในหน้าที่การงาน เนื่องจากประเทศไทยยังไม่มีนโยบายใดรองรับเรื่องนี้อย่างชัดเจน

“เมื่อการดูแลประคับประคองไม่ได้อยู่ในแผนงาน ทำให้คนที่อยากทำต้องมาทำตอนเย็นหรือหลังเลิกงาน กลายเป็นงานฝากไม่ใช่งานประจำ หมอพยาบาลที่มีใจก็มาทำเหมือนเป็นงานอาสาสมัคร เรารู้ว่าการทำนโยบายจากบนลงล่างเป็นเรื่องยากแค่ไหน พวกเราจึงได้แต่รดน้ำ พรวนดินจิตใจคนทำงานให้ยังมีแรงกายใจทำต่อไปอย่างดีที่สุด

“เราอยากให้ทุกคนสามารถเข้าถึงการดูแล เจ็บป่วยแล้วมีใครสักคนรับฟัง หรือใครที่คอยหาช่องทางรับบริการที่เหมาะสมที่สุดให้เขา เพราะมนุษย์ทุกคนรักตัวเองและอยากมีคุณค่า แม้แต่หมอพยาบาลเองก็เช่นกัน

นพ.อรรถกร อธิบาย

เยือนเย็น – ภาคเอกชนที่มีหัวใจ

ช่องว่างภาครัฐดังกล่าวอาจทำให้คนเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองได้ยาก การเกิดขึ้นของ

“เยือนเย็น” วิสาหกิจเพื่อสังคม ที่มีทีมแพทย์ดูแลให้คำปรึกษาผู้สูงอายุและผู้ป่วยระยะท้ายถึงบ้านจึงเข้ามาตอบโจทย์นี้ในฐานะภาคประชาชน

ศ.นพ. อิศรางค์ นุชประยูร แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งและชีวาภิบาล เล่าว่า ตนเองเป็นหมอเด็กด้านโรคมะเร็ง มีเด็กกว่า 45% ที่เสียชีวิต หลายครั้งที่พ่อแม่เป็นผู้ตัดสินใจการรักษาแทนเด็ก โดยที่อาจละเลยความต้องการที่แท้จริงของเด็กที่กำลังป่วยไป

“เด็กดูเหมือนไม่ค่อยสนใจอนาคตตัวเองหรอก เขาไม่สนใจว่าจะตายหรือเปล่า เขาสนใจแค่อยากไปกินไอติม อยากออกไปเล่นกับเพื่อนเท่านั้น การมีชีวิตต่อไปมันดูเหมือนเป็นความต้องการของพ่อแม่เท่านั้น แต่แท้จริงแล้ว มันมีสิ่งที่เราต้องค้นหาในเด็กอีกคือ จิตวิญญาณของพวกเขา

“หลังคนไข้เด็กคนหนึ่งเสียชีวิต แม่เขาเดินเข้ามาหาผม กล่าวขอบคุณและบอกผมว่า ‘รู้อย่างนี้จะพาลูกไปทะเล’ นั่นทำให้ผมหันกลับมาคิดกับตัวเองว่า เวลาเจอคนไข้ ผมรู้อยู่แล้วนี่ว่าใครจะรอด-ไม่รอด ถ้าผมรู้อย่างนี้ก่อน ผมจะพาเด็กคนนี้ไปทะเลเแล้ว”

เพราะการดูแลคนใกล้ตายไม่ให้จบชีวิตลงด้วยความผิดหวังไม่เคยมีหลักสูตรนี้สอนในโรงเรียนแพทย์ที่ไหน นี่จึงเป็นจุดเริ่มต้นของ “เยือนเย็น” ที่ให้ผู้ป่วยดูแลรักษาตัวที่บ้านด้วยการเยี่ยมเยียนและดูแลจากทีมแพทย์อย่างใกล้ชิด เน้นการพูดคุย สะสางสิ่งค้างคาใจ ค้นหาความต้องการ ความหมาย และคุณค่าของชีวิต

“ผมคิดว่าผู้ใหญ่ไม่ได้เหมือนเด็ก เขาใช้ชีวิตมาอย่างเต็มที่แล้วอาจไม่ได้รู้สึกอยากไป หรืออยากกินอะไรเป็นพิเศษไปเสียทุกครั้ง แต่มันต้องมีความต้องการลึก ๆ หรือความเข้าใจบางอย่างที่อาจต้องใช้เวลาพูดคุยดูแล ซึ่งสิ่งนี้ทำที่รพ.ไม่ได้ แต่ทำที่บ้านได้”

ศ.นพ. อิศรางค์ อธิบายว่า บ่อยครั้งที่คนไข้ระยะท้ายต้องไปรพ.ซ้ำ ๆ ทั้งที่ไม่มีโอกาสหายแล้ว ช่วงเวลานั้นควรเป็นช่วงแห่งการสะสางทำความเข้าใจ แต่หมอกลับไม่มีเวลาคุยด้วย ทำให้ทั้งหมอและคนไข้เหนื่อยและลำบาก แต่หากเป็นหมอไปหาที่บ้าน จะมีเวลาพูดคุยกับคนไข้รวมทั้งลูก ๆ และคนใกล้ชิดได้อย่างเต็มที่

“เราอยากคุยกับคนไข้ว่าคิดอย่างไรกับความตาย มีความต้องการแบบไหน หรือห่วงกังวลอะไร แต่กว่าจะไปถึงเรื่องลึกแบบนั้นได้ต้องใช้เวลาคุยสักหนึ่งชั่วโมง

“บางครั้งเรื่องแบบนี้ ลูกหลานคุยเองอาจไม่เวิร์ก บางบ้านอาจไม่กล้าคุยกันตรง ๆ หรืออาจใกล้ชิดกันมากจนไม่รู้จะคุยอะไร หากเราเป็นคนกลางจะทำให้ลูกหลานได้ฟังความจริงจากปากผู้ป่วย จนเกิดฉันทามติร่วมกันในการดูแล และยังได้ empower ลูกหลานด้วย”

การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้านสะดวกกว่ารพ.ที่มีข้อจำกัดมากมาย เพราะที่บ้าน ผู้ป่วยสามารถได้ทำสิ่งที่ตนเองปรารถนาได้อย่างเต็ม ความต้องการเหล่านี้เป็นสิ่งที่ต้องค่อย ๆ ช่วยคนไข้ค้นหา การดูแลจึงต้องให้เวลาในการพูดคุยกับคนไข้ทีละเคส และออกแบบรายบุคคล (customize)

“หมอบางคนบอกว่าดูแลแบบนี้คือการตามใจคนไข้ แต่เราคิดว่านี่คือการเคารพคนไข้ นี่คือชีวิตเขา ถ้าอยากกินไวน์ ต้องได้กิน เพราะไม่ว่าจะกิน-ไม่กิน เขาก็ตายอยู่ดี แต่การกินไวน์มันมีความหมายกับเขาคนเดียว มันคือการทำให้เขาตระหนักว่าอะไรสำคัญกับการมีชีวิต และนี่คือความสุขระดับจิตวิญญาณ

“และคนที่จะเติมเต็มความสุขระดับจิตวิญญาณให้ผู้ป่วยได้คือลูกหลาน ไม่ใช่หมอ-พยาบาลที่เจอกันไม่กี่ครั้งและแทบไม่รู้จักคนไข้เลย หลายครั้งการตายดีจึงเกิดขึ้นที่บ้านมากกว่ารพ. เพราะบัาน คือ ศูนย์รวมแห่งจิตวิญญาณอย่างแท้จริง

“การนำผู้ป่วยกลับบ้านและผ่านช่วงเวลาสำคัญไปพร้อมกับคนในครอบครัว มันทำให้เห็นว่าความรักกำลังแปรเปลี่ยนเป็นการดูแล ความรักที่ชัดเจนเช่นนี้เป็นของขวัญอันล้ำค่าและตรงกับเป้าหมายของการตายดี”

ศ.นพ. อิศรางค์ อธิบาย

เวชศาสตร์ประคับประคอง เมล็ดพันธุ์จิตวิญญาณของสังคม

ตั้งแต่เกิด แก่ เจ็บ ตาย มนุษย์คนหนึ่งจะสุข-ทุกข์ได้นั้น องค์ประกอบไม่ได้มีแค่เพียงความปรารถนาทางร่างกายหรือจิตใจ แต่ยังเป็นระดับจิตวิญญาณที่หยั่งรากลึกลงไปในตัวมนุษย์ผู้นั้น และไม่ใช่เรื่องง่าย ที่จะรับรู้ถึงความต้องการแท้จริงภายในโดยเฉพาะในวาระสุดท้ายของชีวิต

คงไม่เกินเลยไปนัก หากจะกล่าวว่า ศาสตร์การดูแลแบบประคับประคองเปรียบเสมือนเมล็ดพันธุ์เล็ก ๆ ที่ค่อย ๆ เติบโตขึ้นจากผืนดิน เมื่อวันที่เติบโตเป็นไม้ใหญ่ องค์ความรู้นี้จะแผ่กิ่งก้านใบ ให้ทั้งศาสตร์ความรู้และวิถีปฏิบัติให้ผู้อยู่ในวงล้อมแห่งการดูแล จนกลายเป็นความร่มเย็นและเป็นสุขทางใจ และไม่ต้องมีใครทุกข์ทรมานจนกระทั่งวาระสุดท้ายของชีวิต

“แต่ละบ้านมีวิธีแสดงความรักต่างกัน และความรู้ทางการแพทย์กับความรักของคนในครอบครัวก็เป็นคนละเรื่องกัน หน้าที่ของพวกเรา คือ ทำวาระสุดท้ายนี้กลายเป็นเรื่องเล่าที่สวยงาม ทำให้คนที่เหลือมีชีวิตต่อไปได้อย่างดี เพราะหากใช้ชีวิตโดยปราศจากคุณค่าและความหมาย เวชศาสตร์ประคับประคองคงจะไม่มีค่าอะไรเลย”

นพ.สกล ทิ้งท้าย